田 昭 涛主任：休克感染低血容量课件.ppt

休克诊疗路线图 液体---碳酸氢钠 ? 对于低灌注导致的高乳酸血症患者，PH≥7.15时，不建议使用（2B) 创伤性休克 出血性休克--止血 烧伤休克--补液 创伤性休克 什么伤？ 损伤控制性外科 七律---长征 液体--初始复苏--EGDT 1. 对脓毒症导致的组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥ 4 mmol/L）采取早期目标导向的复苏。 应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。 在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1B）： a）中心静脉压（CVP） 8–12 mm Hg b）平均动脉压（MAP） ≥ 65 mm Hg c）尿量 ≥ 0.5 mL·kg·时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。 2. 乳酸水平（8-80%） 乳酸清除率 6小时内乳酸清除率≥10%--较低病死率 EGDT流程 中心静脉插管 动脉插管 如果CVP8mmHg，输注晶体液， 直至CVP到8—12mmHg 如果MAP65mmHg或90mmHg， 使用血管活性药物 ， 直至MAP达到65～90mmHg 如果ScvO270%，输注浓缩红细胞至Hct30%， 如果 ScvO2仍70%，注射正性肌力药直至ScvO270% 上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。 EGDT Early— Goal— Directed— Therapy — 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到—— 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO270%。 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。 液体与液体反应性 严重脓毒症的液体治疗 1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择（1B）30ml/kg 2. 不建议使用羟乙基淀粉进行液体复苏（2B） 3. 可使用白蛋白进行液体复苏（2B） 4.可考虑使用限氯晶体液复苏（UG) 5.对于无自主呼吸和心率失常、非小潮气量通气的患者，可采用脉压变异率(PPV)、每搏量变异度(SVV)作为液体反应性的判断指标。 6.机械通气、自主呼吸或心率失常时，可选用被动抬腿试验（PLR)预测液体反应性（UG） “抬抬腿 三四百” SV、CO 10% (+) 液体---血制品 输血 1.建议无组织低灌注，且无心肌缺血、重度低氧血症、急性出血，推荐Hb7g/dL时输注红细胞，目标 Hb 7~9g/dL(2B) 2.无出血或无计划行有创操作时，不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍（2D） 3.严重脓毒症患者无明显出血PLT1W时,可预防性输注PLT。 建议病人有高危出血风险PLT2W建议预防性输注PLT。 活动性出血、手术或有创操作时PLT需5W（2D） 药物---缩血管药物 1.初始目标 MAP达到65mmHg (1C) 2.去甲肾上腺素--首选（1B） 3.大剂量去甲肾无反应，加用或替代肾上腺素（2B） 4.加压素：0.03U/min 可联合治疗来增加MAP或减少去甲剂量（2B） 0.03~0.04U/min 挽救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用（UG） 5.多巴胺替代去甲肾上腺素：心动过速低风险和心动过缓患者---（2C）。 6. 脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。 7.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A） 8.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管(UG)。 药物---正性肌力药 正性肌力药 1.多巴酚丁胺2-20ug/kg/min 1）心脏充盈压升高、CO减低 心肌功能障碍时；（2C) 2.不推荐增加CI至超常水平（1B） 3.左西孟旦(2C）