评审标准解读与迎评准备-临床相关科室.ppt

评审标准解读与迎评准备（临床科室） 内 容 评审方法介绍 相关评审标准解读 对策或建议 一、评审方法介绍 1、查阅文档： 2、现场抽问/考： 3、演练、实地操作 4、问卷调查 5、追踪、访谈（追踪方法学医院评价，是本轮医院评审的重要创新点） 6、评审结果判定、 7、评审获得通过的要求 一、评审方法介绍 1、查阅： 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录 2）病历：死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点 至少随机抽取检查评审前12个月的病历20份，其中出院病历10份、死亡病历5份、运行病历5份，住院时间应1周以上，应包括临床路径、单病种质量管理相关病种，并根据病历质量、单病种质量评价表进行评价、记录，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用等情况进行统计评价； 一、评审方法介绍 2、现场抽问/ 考： 制度、职责、专业理论、操作规程 1）要求人人必须掌握和过关 2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实 3）培训、练习：操作 4）考核：提问、笔试、技能 一、评审方法介绍 3、演练、实地操作 群体伤、多发伤抢救 主任查房 一、评审方法介绍 4、问卷调查：满意度、意见、建议 病人满意度调查 员工满意度调查 一、评审方法介绍 5、追踪、访谈（追踪方法学医院评价） 以往的评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，医院只要按标准做好资料就可，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，难以发现系统与流程中的疏失及风险，也给医院提供了弄虚作假的机会。 追踪方法学医院评价正好克服了上述缺陷。 一、评审方法介绍 5、追踪、访谈 追踪方法学医院评价：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。换句话说，追踪可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。 一、评审方法介绍 5、追踪、访谈 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂的病人 访查当日手术或检查的病人 访查当日或隔日出院的病人 接受跨专业治疗的病人 与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联系统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗的病人 追踪访查什么？ 依病人接受照护服务的路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题 一、评审方法介绍 5、追踪、访谈 1）访谈病区科室主任 了解科室质量管理情况，重点是科室质量管理组织、制度及质控活动记录、临床路径管理、单病种质量控制、不良事件报告流程。 2）访谈病区医生、护士长、护士、服务人员、病人或家属 了解制度、流程的知晓率及执行情况，重点是患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理 一、评审方法介绍 追踪、访谈----- 访谈（2） 3） 访谈ICU、CCU医师、护士、患者家属 评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等 4）访谈治疗室护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制 5）访谈手术室医师、护士、患者家属评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护等 6）访谈清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理 一、评审方法介绍 评审结果采取 “五项式评价” （A-E代表达成度） A－一完全达成 B－一般水平以上 C－一般水平 D－一般水平以下 E－一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目） 6、评审结果判定 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 信息提供时限 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。 （一）科室日常管理 2. 病情评估(MQI5.1.1) 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 实施评估的医务人员具备法定资质。 有