原-肺血栓栓塞症诊断与治疗.ppt

肺血栓栓塞症的诊断与治疗 肺栓塞诊断意识 无意识——无病人 有意识——有病人 肺栓塞的定义 病理与病理生理 Chest,2004;（125:1539-1545） 美国每年有55000至94000名患者被诊断为肺栓塞。 死亡率为7.3%。 2/3以上患者未被诊断。 流行病学 发病率分析 国际 0.5％ 国内 “少见病” 临床漏诊与误诊情况分析严重 死亡率高，危害性大。 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征…… 静脉血栓发生率（国内）｛VTE｝ 普内 4.96－14.9％ 急性脑崒中 30－50％ 心脏病 17－34 ICU 28－33％ 老年 (9.7)％ 呼吸衰竭 （16.4％） 机械通气 （23.6％） 肺栓塞发生率（VTE占2/3DVT） 普内10－26％ 脑崒中11－75％ 心脏病17－34 ICU34－70％ 老年21％ 肺栓塞致死性（VTE） 缺血脑崒中21.7％ DVT 11.9％ 老年内科9.7％ 呼吸衰竭16.4％ 呼吸衰竭机械通气23.5％ 关节置换40－50％ 关节置换造影23.％ 易患肺栓塞的因素 高龄 90%的致命肺栓塞发生在50岁以上患者 心脏病 40%肺栓塞患者有心脏病,20%为风心 肥胖 肿瘤 35%患各种肿瘤,其中肺癌最常见 妊娠与分娩 孕妇血栓栓塞性疾病发病率比正常高几倍 长期卧床 药物 口服避孕药 深静脉血栓 美国每年26万人深静脉血栓,1/4发生肺栓塞 病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT 临床征象与诊断 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 临床征象与诊断 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 临床征象与诊断 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA） ECG 示SIQIIITIII RBBB CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 急性PTE的临床诊断分型 大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑ 关于PTE诊断的“灰区” — 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 — 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证 急性PTE的治疗 一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法 急性PTE的治疗——溶栓 溶栓治疗 适应证： 大面积PTE