咯血初步诊断和处理幻灯片.ppt

咯血初步诊断和处理原则 武汉市第五医院 李亚先 问题 咯血是否存在 诊断 影像学（-）思路？ 治疗 效果不佳应对措施 ？ 大咯血危险 休克窒息措施 ？ 概 念 出血 部位: 声门以下呼吸道，除外口咽鼻及消化道 性质：鲜红暗红痰血痰中代血脓血 数量：中，小量80% 200ml/次 大于400/24h 为大咯血 次数：数口-多次-连续-喷射 活动性出血判断：多次-连续鲜红 Hb下降休克 概 述 咯血病因与分类 常见咯血原因的临床特点 咯血与呕血的鉴别 辅 助 检 查 辅助检查 影像学：胸部X线及CT(HRCT）明确病变范围性质。HRCT明确心肺血管肿瘤病变 介入治疗前做支气管动脉造影 纤支镜：发现出血部位 局部灌洗 取活检细胞学病原学检查 痰：真菌，细菌学检查 血常规，凝血功能功能检查，有助出血疾病诊断 ，D-二聚体 血气分析：有助判断疾病轻重 鉴 别 诊 断 鉴别诊断 支扩：慢性咳大量脓痰或反复咯血 以咯血为主为干性支扩，可表现反复肺部（局部，弥满）感染或迁延不愈 肺结核；午后发热盗汗咳嗽中毒症状或无症状 不到30%痰菌阳性 胸部X线及CT(HRCT）多型态密度不等的结核灶、浸润空洞纤维结节、酐酪坏死及结核性支扩病灶（肺组织坏死血管破裂或结核性支扩引起的咯血） 肺癌：早期无症状 后有痰中带血胸痛、咳嗽及转移相关症状 胸部X线及CT(HRCT）可有肿瘤样病灶、肺不张、阻塞性肺炎、胸腔积液等 痰细胞或纤支镜活检确诊 先天性肺囊肿：反复咳嗽咳痰、咯血、肺部感染 胸部X线及CT显示多个薄壁圆形阴影 急 诊 处 理 急诊处理原则 快速止血 呼吸道通畅 防止窒息 对症处理 病因及并发症治疗 窒息：咯血主要死因 分秒必争抢救 重点呼吸道通畅 纠正缺氧 注意先兆症状，年老体弱，呼吸微弱，尽早气管插管、机械通气、心脏聚停、心肺复苏 措施： 1.安静休息不进热食热饮 2.侧卧 取头低脚高位 3.呼吸道通畅 吸痰吸血 轻拍背部尽快清徐口咽喉鼻血块 4.生理检测 5.静脉通道 6.高流量给氧3-5L/分 7.镇咳镇静 紧张恐惧者可给安定10mg肌注 年老呼吸不全慎用镇咳镇 静剂 8.备好抢救药物及器械（简易呼吸器） 必要时行气管插管或切开 止血措施 垂体后叶素：疗效迅速显著收缩肺血管 大咯血5-10u+注射液20-40ml缓慢静脉推注（10-15分）持续咯血者10u+注射液500ml缓慢静滴1-3天 高血压冠心病肺心病心衰孕妇慎用 酚妥拉明：降低肺动脉压力扩管剂 疗效好10-20mg+注射液250-500ml持续静滴，注意检测血压及血容量 止血药：止血芳酸 止血敏 安络血 立止血（巴曲酶） 凝血酶等 其他措施 介入治疗：栓塞病灶局部支气管动脉止血、支气管动脉栓塞 适应症：内科保守无效 大于400ml/ 24h 纤支镜：确定出血部位冰盐水灌洗或1/10000肾上腺素、凝血酶局部止血 手术： 肺叶切除 输血： 休克者补充血容量输血 纠正贫血 支气管扩张 支气管扩张常见病因 临 床 特 点 生命指征评估 急 诊 处 理 肺 结 核 临 床 特 点 诊断与鉴别诊断 急 诊 处 理 肺 癌 临 床 表 现 辅助诊断方法 治 疗 思考题 1咯血定义 何为大咯血 2呕血与咯血鉴别诊断 3咯血常见三种疾病表现及诊断 4大咯血抢救治疗原则与措施 （一） 病理类型 （二） 临床表现 （三） 辅助诊断方法 （四） 治疗原则 临床表现 肺外转移或肺外表现 （伴癌综合征） 咳嗽、咯血 喘憋、胸闷 消瘦、发热 胸痛、呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑 原发肿瘤所致 侵犯或压迫周 围组织所致 胸部X线 CT扫描 磁共振 （MRI） 痰脱落细胞 纤维支气管镜 原发病 肿瘤治疗 对 症 控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛 肺癌大咯血的急诊诊疗流程 * * 咯血是指声门以下呼吸道 或肺组织出血经口腔咳出 大咯血指一次咯血量＞200ml 或24小时内咯血量＞400ml 临床特点 辅助检查 鉴别诊断 急诊处理 淋巴瘤，癌症，结核性溃疡 良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张， 主动脉侵蚀，支气管囊 肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症 急性支气管炎，外伤 癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性 支气管炎，外伤 原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌 球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄