疤痕子宫中期妊娠引产.ppt

一、中期妊娠的生理特点 三、疤痕子宫愈合 Nguyen发现： 剖宫产术后半年内妊娠者，重复剖宫产时取原疤痕做病理检查，显示仅有少数病例子宫切口疤痕肌肉化。大部分病例的疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 剖宫产术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。 子宫瘢痕肌肉化的最佳时期为剖宫产术后2-3年。以后肌层逐渐被纤维组织替代，弹性降低。 疤痕子宫再孕的最佳时机 如前所述，在不同时期再孕，重复剖宫产时取原疤痕做病理，其形态也各有特点，已证实术后2～3年肌肉化程度达到最佳状态。 但随着时间的延长，子宫疤痕肌肉化的程度会越来越差，并且逐渐退化，疤痕组织明显失去原器官结构，失去弹性。 综上所述，剖宫产术后2～3年，是子宫切口愈合的最佳时期。故从产科观点，再孕时间并不是术后越长越好，而是以剖宫产术后2～3年为宜。 超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况 具体诊断标准： Ⅰ级疤痕：子宫前壁下段厚度≥3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。 Ⅱ级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。 Ⅲ级：子宫前壁下段厚度3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。 影响子宫切口愈合因素 全身营养状况： 孕期出现营养不良、贫血、严重组织水肿、低蛋白血症等均可影响切口愈合。 手术是否有感染，如有感染，切口不能Ⅰ期愈合，切口疤痕大、弹性较差，再次妊娠较易裂开。 手术的术式： 　　　古典式剖宫产、子宫下段剖宫产，下段切口有横切口、纵切口等不同术式。体部切口纵行切断了横行的肌纤维，损伤重，不如下段横切口愈合好。子宫肌瘤剔除术是单个结节，还是多个结节;其深度是子宫壁全层，还是仅限于浆膜层，而其所形成疤痕也不同。 手术缝合过程是否按解剖关系准确对合，缝合的是否适度，如下段横切口为钝性撕开，然后边缘整齐对合，缝合适当，局部血运好，切口愈合好。故剖宫产还是以子宫下段横切口的术式为最佳。 四、中期妊娠终止妊娠的方法 1.依沙吖啶(利凡诺)引产 2.水囊引产 3.前列腺素引产 4.天花粉结晶蛋白引产 5.剖宫取胎 6.其他：甘遂引产、芫花类药物引产以及高渗盐水羊膜内注射等 ★几乎所有报道均认为古典式子宫切口以及倒“T”型子宫切口剖宫产术后是再次妊娠阴道分娩的绝对禁忌证。 ★而子宫下段横切口位于子宫上下交界处下方2cm处水平，上下肌层厚薄一致，利于按层缝合，产后6周内即收缩成1cm，3个月即可完全愈合，不易破裂。 ★距前次剖宫术时间不足2年亦不是中期妊娠引产的绝对禁忌。 ★对于前次剖宫产为古典式切口者困宫缩时疤痕易破裂仍以剖宫取胎术较安全。 疤痕子宫中期妊娠引产的适应证 子宫下段横行切口剖宫产，无切口裂开或感染。 　　　综合文献报道：妊娠疤痕子宫破裂以古典式切口最多。切口感染和愈合不良，疤痕宽而薄弱，均使子宫破裂的危险性增加。 无明显骨盆狭窄/畸形。 有2次剖宫产史或第1次剖宫产为古典术式者，小于20孕周。 　　　妊娠疤痕子宫自发破裂时间可在妊娠后期，文献报告最早的为孕28周，中期妊娠引产有发生在孕4月的报告。王玉洁等曾报告1例中期妊娠剖宫取胎术后7月再次妊娠。引产时发生子宫破裂大出血而死亡的病例，应引以为戒。 有内外科合并症，经治疗痊愈后。 五、疤痕子宫中期妊娠引产方法 机械方法：水囊中期妊娠引产术，疤痕子宫禁用此法。 药物方法： 1．单纯利凡诺引产 2．利凡诺辅以其他药物 (1)利凡诺+米索前列醇 (2)利凡诺+安定 (3)米非司酮+利凡诺（多种方法） 3．米非司酮配伍米索前列醇 4. 米非司酮配伍米索前列醇加用催产素联合应用 　　　利凡诺羊膜腔内注射引产为主，在其基础上配合其他药物。 以往认为利凡诺尔引起的子宫收缩不是自发的，易发生不协调宫缩而导致子宫从疤痕处破裂，故将疤痕子宫列为引产禁忌证。但在严密观察和作好应急准备的条件下，利凡诺尔羊膜腔内注射用于疤痕子宫中期妊娠引产是安全的。 在利凡诺尔羊膜腔注射引产基础上配合其他药物，若掌握得当，能缩短引产时间并提高引产成功率。但使用时需谨慎，不宜作为常规。尤其是使用催产素和米索前列醇增加宫缩，要严格掌握指征和严密观察，切忌宫缩过强而导致子宫破裂。 （一）依沙吖啶(利凡诺)引产 利凡诺为强有力杀菌剂。日本铃木武德等首先将利凡诺用于中期妊娠终止。 国内1958年开始用于引产。 20世纪60年代后成为中期妊娠引产最常用的药物。 利凡诺引产安全量为100mg，反应量为120mg，中毒量为500mg。用羊膜腔内注射法可用