省级新型农村合作医疗定点医疗机构申请书.doc

附件 河南省新型农村合作医疗 城市定点医疗机构申请书 申请单位 济源协和医院 申请时间 2010年11月18号 河南省卫生厅 填 写 说 明 一、“新型农村合作医疗管理机构”一栏是指医疗机构内部设立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 四、申请省级新型农村合作医疗定点医疗机构应提供以下材料 （一）申请报告。 （二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。 （三）2010年度新农合工作计划。目前承担定点服务的医疗机构还应包括2009年度工作总结。 （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、住院人次、平均住院日、平均门诊费用、平均住院费用等）。 （五）遵守新农合管理规定的承诺书。 （六）参合农民就诊管理措施 （七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。 单位名称 济源协和医院 机构代码3 法人代表 陆金章 所有制形式 私人 机构类别 营利性医院 单位地址 河南省济源市荆梁街100号 新型农村合作医疗管理机构 济源协和医院新型农村医疗合管办 主管领导 黄光地 联系电话 联系人 黄光地 联系电话 执业许可证号 299508410881410135 卫生技术人员构成 总人数 副高以上职称 中级职称 初级职称 医 生 9 1 6 2 护 士 16 3 13 医技人员 3 2 1 其他人员 24 合 计 52 1 11 16 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 内科 5 外科 7 妇科 8 申请内容 新型农村合作医疗城市定点医疗机构资格 法人代表签字 陆金章 （申请单位印章） 2010年 11 月 18 日 卫生行政部门审查意见 （印 章） 年 月 日