社区康复病历模板.doc

朝阳区( )社区卫生服务中心 康复病历记录 医保 公费 自费 病案(档案)号： 姓名：…………….………性别：……………年龄：……………民族：……………… 出生日期：………………文化程度：………………..婚姻状况：………………..职业：……………………..工作单位：……………………………………………… 通讯地址：……………………………………………………………………………… 联系人：…………………..联系电话：………………..家庭电话：……………….. 入院日期：……………………………..评价日期：………………………………….. 病历摘要：…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 头颅CT/MRI：………………………………………………………………………… 既往史：……………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………….. 体格检查： T：……..oC P：……..次/分 R：……..次/分 BP：……../……..mmHg 诊断：……………………………………………………………………………………康复评定： 一、高级脑功能评定 意识状态：……………………………言语功能：………………………………精神状态：……………………………情绪行为：……………………………… 单侧忽略：□有 □无 二、运动功能评定 双侧正常：………左侧障碍：…………右侧障碍：………..利手：………… 关节活动度：…………………………………………………………………….. 肌张力：改良Ashworth法（左 右）上肢：………………下肢：………… 肌力： 上肢：………………………下肢…………………………………….. 上田敏分级： 上肢…………...级 下肢…………..级 手指机能：………….级 手的实用性判定：……………………… 平衡功能： 坐位（不能 /I /II /III） 立位（不能 /I /II /III） 步行能力： □独立行走 □扶持下/借助辅助具行走 □不能行走 反射：肱二头肌………肱三头肌………膝腱反射………跟腱反射..………… 病理征：Hoffmann…………………… Babinski………………………………… 协调性：指鼻试验……………………..跟膝胫试验：………………………… 日常生活活动能力：Barthel指数……………分 □60分：生活基本自理 □41-60分：日常生活需要帮助 □21-40分：日常生活明显依赖 □=20分：日常生活完全依赖 其它：肩关节半脱位 □有 □无 跟腱孪缩 □有 □无 足下垂内翻 □有 □无 膝过伸 □有 □无 三、感觉功能评定 浅感觉:…………… 深感觉：…………… 复合觉：…………… 四、家庭、环境状况 居室环境障碍：□有 □无 家庭无障碍改造：□有 □无 医师签名： v 朝阳区（ ）社区卫生服务中心 康复病历记录 姓名： 病案（档案）号： 徒手肌力检查表 左 受检肌（群） 右 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 三角肌 肱二头肌 肱三头肌 伸腕肌 屈腕肌 髂腰肌 股四头肌 股二头肌 胫前肌 腓肠肌 肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表） 左 部位 右 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 颈 躯干 上肢 下肢 手 其它 签名： 朝阳区（ ）社区卫生服务中心 康复