消化性溃疡的诊断和治疗.ppt

* * * * * * * * * * * * * 胰腺非?细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（1cm)，生长缓慢，半数为恶性 多发性溃疡 溃疡发生于不典型部位，难治 高胃酸分泌，血清胃泌素200pg/ml 4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征） 治 疗 治疗目的： 消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症 1. 一般治疗 生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 停服NSAIDs 2. 药物治疗 70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 70年代以后：三次里程碑式的进展 H2RA→ PPI →根除H.Pylori 使溃疡愈合率达到95%左右，相应的外科手术大幅度减少 H2RA： Cimetidine 400mg bid Ranitidine 150mg bid Famotidine 20mg bid Nizatidine 150mg bid PPI： Omeprazole 20mg bid Lansoprazole 30mg qd Pantoprazole 40mg qd Rabeprazole 20mg qd Esoprazole 40mg qd （1）抑制胃酸分泌 （2）抗幽门螺杆菌治疗方案 三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者 疗程 7-14天 可供选择的抗生素 耐药率低，不易耐药 耐药率高，易耐药 阿莫西林 呋喃唑酮 四环素 克拉霉素 甲硝唑 左氧氟沙星 疗程：推荐疗程为10d或14d，放弃7d方案 其他方案：序贯疗法、伴同疗法 （3）保护胃黏膜治疗 枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周 硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 3～4次/d，疗程4～8周 前列腺素类 3.治疗消化性溃疡的方案及疗程 抑酸治疗：抑酸药物 4-6周；部分患者需要8周 根除Hp所需要的1-2周疗程可重叠在4-8周的抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行 4.维持治疗 反复溃疡复发、Hp阴性及去除其他危险的患者，可给予维持治疗。即较长时间服用维持剂量的H2RA 或 PPI。疗程因人而异 5.PU手术治疗适应证 上消化道大出血经内科紧急处理无效者 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡疑有癌变 预后 有效的药物治疗可使溃疡愈合率达到95%，青壮年患者消化性溃疡死亡率接近于0，老年患者主要死于严重的并发症，尤其是大出血和急性穿孔，病死率1% 男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴反酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服奥美拉唑或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：神志清楚，巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹平软，上腹部压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常 * * * * * * * * * * * * * * * * 临床可分为急性、亚急性和慢性三种类型 急性穿孔：多发生在十二指肠前壁和胃的前壁，发生穿孔后胃内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎 亚急性穿孔：穿孔较小，引致局限性腹膜炎 慢性穿孔：多发生在后壁溃疡因溃疡与邻近组织和脏器粘连，包裹而称为穿透性溃疡 发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连 3.幽门梗阻 GU癌变率1% 注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌 粪OB试验持续阳性 经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者 4.癌变 胃角溃疡癌变 三、体征 发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点 缓解期：无明显体征 四、特殊类型的消化性溃疡 复合溃疡：GU+DU ，幽门梗阻发生率较高 幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，早起出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血、穿孔等并发症 球后溃疡：发生在十二指肠降段、水平段的溃疡，多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，多在后内侧壁。夜间痛及右上腹、背部放射痛多见。易并发出血，出现梗阻性黄疸或引发急性胰腺炎 巨大溃疡：指直径2cm的溃疡，常见于有NSAIDs