张晓良-血液透析相关低血压研究进展2013版课件.ppt

* 透析中暂时禁食 纠正贫血 药物干预 麻黄素 氟氢可的松 咖啡因 加压素：Kidney Int 2007; 71:318–324. 舍曲林[抗抑郁药]：NEPHROLOGY 2003; 8, 296–301 L-Carnitine ：Am J Kidney Dis 2008; 52:962–971. Midodrine Midodrine AJKD 2005 Midodrine 张晓良. 现代医学 2005 Nephrology Dialysis Transplantation 2004 Midodrine 新技术 Biofeed Back System 在机器上整合了多种透析参数的检测功能： 尿素浓度 电导度 体温 血压 血容量变化 营养状态 透析剂量 钠平衡 血流动力学 体液平衡 自动调整透析参数，使血流动力学趋于稳定。 防止透析低血压 Nephrol Dial Transplant 2007 改变透析模式 Automatic Adaptive System Dialysis Automatic Adaptive System Dialysis Improvement of Intradialytic Hypotension in Diabetic Hemodialysis Patients Using Vitamin E-Bonded Polysulfone Membrane Dialyzers 总 结 透析相关低血压的发生十分常见； 透析相关低血压增加死亡危险； 其详细发生机制有待于深入研究； 目前已经掌握的技术手段可以有效防治大部分的透析低血压； 透析医师应高度重视，规范透析低血压的干预思路，做到透析处方个体化。 谢 谢 * BP * From the U.S. Renal Data System, USRDS 2006 Annual Data Report ISHD 缺血性心脏病 Cerebrovascular disease (CBVD) Cardiac allograft vasculopathy (CAV） * 静脉容量与心脏充盈 这个研究，测定了透析中低血压患者的 心脏指数、血容量、外周阻力。发现当血压急剧下降时，心脏指数明显下降，但是血容量和外周阻力基本稳定，说明透析中低血压的主要原因是心脏指数下降，心脏充盈不足可能是其重要因素。 * 相关回归分析也表明了心脏指数下降与低血压发生的关系，而外周阻力关系不大。 * 但是临床上这一机制是错综复杂的。因为动脉阻力、静脉容量、以及心脏充盈和心输出量是通过叫做“De Jager-Krogh 现象”相关联的。 * DeJager-Krogh Effect 这是静脉血回归心脏，这是动脉。正常情况下，血液大量储存在静脉系统。当血压下降时，血管活性物质分泌，交感兴奋，动脉收缩。这将降低毛细血管床扩张压力，加快静脉系统血液回流心脏。因此，这一循环中各个缓解都很重要，但是尤其重要的是对静脉系统的影响。其中尤其重要的是内脏静脉血管系统。这也是为什么透析中进食可以诱发低血压的原因。 * 内脏血管血容量变化 DUF vs DD 这一研究用伽马照相机测定了透析中内脏血容量的变化。我们可以看到，正常时，透析中腹部血容量降低。 但是发生低血压的患者，没有发生这一现象。 * 心脏的作用： 只有当保证心脏充盈时，心脏才会发挥重要作用。当回心血量不足时，即使增加心率，也无济于事。但是心率的反映可以是交感神经系统受损的标志。 除此之外，心脏的舒张功能也很重要，舒张不良，导致回心血流受阻，增加低血压发生的危险。 * 透析低血压与植物神经功能紊乱Hypothesis 其中重要的发现是腺苷的作用 * 透析中腺苷的代谢 很多研究发现，透析低血压发生时，组织缺氧促使ATP代谢为腺苷，腺苷是去甲肾上腺素释放的拮抗剂，从而导致低血压。研究表明，在发生低血压之前，腺苷代谢显著增加。Hypoxathine次黄嘌呤 给予腺苷的拮抗剂咖啡因，低血压的发生情况显著改善。 * 我们知道，交感神经系统在调整血压中发挥重要作用。透析前交感活性是这样的，低血压发生前，活性增加，但是当发生低血压时，活性反而降低，同时发生心率降低、心脏指数下降、静脉回流降低。其机制尚不十分清楚，腺苷可能在其中发挥重要作用。 Source: Converse RL Jr et al, J Clin Invest. 1992 Nov;90(5):1657-65. * 低频/高频心率比率（LF/HF）下降是交感功能不全的指标。这张图看到，透析中低血压患者LF/HF明显下降。说明交感神经功能紊乱在透析低血压发生中发挥重要作用。 注：心率变异性（heart rate vari