心内科房颤新讲稿 陈建华.ppt

Catheter Ablation of Atrial Fibrillation Department of Cardiology, Fujian Medical University Affiliated Union Hospital Fujian Institute of Coronary Heart Disease 房颤增加死亡率 rhythm control vs rate control 阵发性房颤导管消融成功率 持续性房颤导管消融成功率 阵发性房颤导管消融治疗随机对照实验 慢性房颤导管消融治疗随机对照实验 导管消融优于抗心律失常药物 导管消融优于抗心律失常药物 导管消融使左房直径缩小 导管消融治疗改善预后 导管消融治疗改善预后 导管消融治疗减少脑卒中的发生 药物治疗长期花费高于导管消融 房颤导管消融治疗的适应症—ACC/AHA/ESC房颤指南 左房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管消融治疗替代药物治疗预防复发(IIa, C)； 反复发作的症状性阵发性房颤导管消融可替代胺碘酮作为二线治疗； 采取心室率控制仍有症状或抗心律失常药物无法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融； 抗心律失常药物无效的导管消融更有效。 房颤导管消融治疗的术前准备 左心房及肺静脉多排CT造影，了解左心房形态、大小及肺静脉开口的位置和形状。 术前1天行经食管超声心动图检查（TEE）排除左心房血栓。 发现心房内血栓者抗凝治疗6～8 周后再次行食管超声检查，无血栓证据可行导管射频消融术,否则继续抗凝治疗。 房颤导管消融治疗的术前准备 有下例危险因素之一的患者术前应使用华法林抗凝治疗1 个月：高血压、糖尿病、TIA或脑卒中史、高龄(65岁)。抗凝治疗强度为INR维持在2. 0～3. 0，术前3～4 天停药； 术前4天开始皮下注射低分子肝素，12小时一次，术前12小时停用。 房颤导管消融治疗的术中抗凝治疗 在完成房间隔穿刺后,静脉给予肝素5 000～8 000 U 或75～100 U/ Kg，以后每小时追加1000U或12U/Kg。 或者在完成房间隔穿刺后，静脉给予肝素6000 U，术中每30 min测定凝血时间（activated clotting time, ACT），ACT＞300秒不必追加肝素，ACT 250~300秒追加1000U，ACT＜250秒追加2000U； 术中用1U/ml肝素盐水持续冲洗鞘管（推注泵持续推注，20ml/h）。 房间隔穿刺术 穿刺点位置的确定； 证实进入左心房 RAO45°透视指导房间隔穿刺 穿刺点定位： PA位：定高低（头足方向定位），左房影下缘上1椎体； RAO45°：位于左 心影后缘与房室沟影中点或偏脊柱侧； 穿刺针方向（RAO 45°）： 垂直于房间隔，穿刺针远段呈直线状 肺静脉造影技术 左心房三维重建 精确构建三个“环” 二尖瓣环 左侧肺静脉前庭 右侧肺静脉前庭 环肺静脉线性消融 准确三维解剖为基础 间断结合影像判断 体位互补显示 残留缝隙的确定 常规电生理标测 激动标测 电压标测 其它心房基质的消融 左房顶部消融 二尖瓣环峡部消融 碎裂电位消融 碎裂电位消融Koonlawee Nademanee MD et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43:2044 –53 碎裂电位（complex fractionated atrial electrograms, CFAEs）主要位于房间隔、肺静脉、左房顶、二尖瓣环左后间隔和冠状窦口。 消融结果，121例病人中有115例（95%）术中终止房颤，不需要体表电复律。 随访1年，121例（91%）无症状，亦无心动过速。 并发症防治 缺血性脑卒中（预防为主） 肺静脉狭窄 （3-D不能避免） 心包填塞（紧急处理） 皮下血肿（预防为主，早期诊断） 围抗凝期深静脉穿刺并发症 股静脉穿刺：血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤 锁骨下静脉穿刺：胸壁皮下血肿、血气胸 颈内静脉穿刺：颈部血肿 血肿预防措施 避免穿刺锁骨下静脉及颈内静脉 穿刺颈动脉术后血肿可能需外科 穿刺深处疼痛：停抗凝＋加压包扎　 术后抗凝治疗 术后当天晚上开始服用华法林（3 mg/d)，并继续应用华法林进行抗凝治疗3个月，抗凝治疗强度同前。在术后前三天华法林未起效时给予低分子肝素5000U每日两次皮下注射，或每次100 U/Kg。 术后随访 3个月后如无房颤发作，停用华法林。 术后均口服胺碘酮3个月，如无房颤发作，3个月后停药。 术后1、3、6个月时进行随访，随访内容包括患者自觉症状、体表12导联心电图、24小时动态心电图，第1和第3个月复查经胸超声心动图，6个月时复查左心房及肺静脉多排CT造影。 术后随访 随访的方式除随时接受患者的短信、电话告知病情外，每