心房颤动治疗策略幻灯片.ppt

郑州大学第二附属医院心内科 心房颤动治疗策略 华中科技大学同济医学院附属同济医院内科 白 融 心房颤动(atrial fibrillation) 是最常见的心律失常之一，随年龄增加发病率升高, 易产生心功能不全和血栓栓塞等严重并发症，严重影响患者的生活质量，显著增加致残率和致死率，给人类健康造成了很大危害。 心房颤动将成为21世纪新生的心血管流行疾病。 房颤临床分类方法 2003 年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生理学会心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准。该方法采用临床分类方法，将房颤分为： 初发性房颤 (initial AF) 阵发性房颤 (paroxysmal AF) 持续性房颤 (persistent AF) 永久性房颤 (permanent AF) 2006 年房颤新的指南中关于房颤的分类基本沿用了 2003 年的分类标准。 目前公认的房颤治疗策略 房颤病因或诱因的治疗 恢复并维持窦性心律；防止房颤复发 控制房颤心室率 抗凝，预防血栓栓塞事件 心房颤动的治疗选择是一个争执不休的问题 控制心室率？ 转复并维持窦性心律？ “无奈的选择” 节律控制与室率控制究竟哪一个更优？ 治疗方式的优缺点 心房颤动的治疗选择 关于房颤的治疗是控制室率还是控制节律一直是临床医生困惑的问题,也是一个古老而又崭新的话题。说其古老,是因为对房颤治疗的选择讨论由来已久,并一直存在争议;说其崭新,是因为在争论中它又不断被赋予新的内容。如何选择治疗策略, 说起来容易做起来难,随着病人对医生的要求越来越高,对这种决策的选择就更严密。因此在现有条件下,医生应该在循证医学证据指导临床实践的基础上,个体化地处理具体患者。 房颤决策选择 心房颤动患者的临床治疗是一件非常细致的工作,应结合患者的具体情况和特点如房颤病因（基础心脏病种类）、病理（心房/心室腔大小）、发作特征、心功能、临床类型、症状、经济情况、地域情况等综合分析,采取个体化治疗,并应做好随访工作,解决患者的实际问题,保证病人的生命安全，使患者最大程度地受益。 房颤决策选择 年轻的、没有器质性心脏病或有器质性心脏病但改变轻微的要以控制心律为主。 对年龄较大、有器质性心脏病、心脏结构改变明显的永久性房颤不要强求控制节律,而应该着力于控制心室率。近年来许多研究证明,对这类患者人群,无论从改善生存质量还是延长寿命方面看,控制室率并不比复律差。 几个近期重要的关于房颤治疗的多中心临床试验 德国PIAF试验 荷兰RACE试验 德国STAF试验 意大利PAFII试验 北美AFFIRM试验 北美AFFIRM试验 目前最重要的关于房颤治疗的大规模多中心临床试验 由NIH组织，美国、加拿大213个医学中心参加。 采用随机对照临床研究，以死亡、脑卒中作为主要终点事件 共入选4,060例患者，平均随访3.5年 AFFIRM试验结果 一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势。 脑卒中发生率在室率控制组和节律控制组分别为：5.7％和7.3％。 联合终点事件（包括死亡、致死性脑卒中、缺血性脑病、心脏猝死、致命性出血）在两组间无差别。 AFFIRM试验结论（一） 对于老年或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面二者同样有效； 而死亡率与住院治疗次数的差异提示室率控制可能优于节律控制。节律控制的人运动耐量更好一些。 因此，控制心率与控制节律对房颤患者具有相似的临床效果。 AFFIRM试验结论（二） 再次强调：无论选择节律还是室率控制，都应坚持使用华法令，继续标准强度的抗凝治疗以降低脑卒中发生的风险。 即使对心律控制有效，似乎能保持窦性心律的患者，无症状或症状不明显的心房颤动复发十分常见，尤其在老年人和（或）使用抗心律失常药物和情况下，这一问题更为突出。  AFFIRM试验的初衷 ?AFFIRM并不意味着在所有心房颤动患者都首选心室率控制，或心室率控制可取代心律控制。正确的干预应依据每个患者的各自情况决定治疗方案的选择。对大多数患者应当首选考虑药物治疗。在许多情况下，选用心率控制或心律控制的指征是明确的，但也有不少患者，两种策略可能都适合，此时最好尊重病人与家属的意愿，并向他们认真客观说明不同治疗方法各自的利弊。 临床试验结果表明 长期以来，人们在没有循证医学证据的情况下，坚持把恢复和保持窦性心律作为心房颤动治疗的优先选择，而将控制心室率作为心律控制失败后的后备治疗策略。 AFFIRM以及类似的3个较小规模的临床试验（PIAF，RACE和STAF）的结果一致表明，与恢复维持窦性心律同样，控制心室率是存在脑卒中高危险的老年心房颤动患者的一线治疗策略。 目前的认识 窦性心律确优于心房颤动，但维持窦性心律而使用的抗心律失常药物的不良反应中和或抵消了窦性心律的优势。