急性冠脉综合征急救及护理.ppt

ACS的定义及分类 冠心病以往的分类(1979年） 心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定心绞痛 心肌梗死 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗 隐匿型或无症状型冠心病 缺血性心肌病 猝死 ACS的病因及病理生理学 The Vulnerable Plaque ACS的临床表现及辅助检查 心肌标记物的发展历史 1954年-1955年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）诊断心肌梗死； 1965年发现肌酸激酶（CK)及特异性更高的同工酶（CK-MB)具有同样的诊断价值； 1980年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将CK、 CK-MB、 GOT、 LDH作为诊断AMI的重要指标，其中CK-MB被誉为诊断心肌损伤的“金标准” 90年代人们逐渐认识到肌红蛋白（MYO)和肌钙蛋白（cTn）在急性心梗的诊断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的最佳标记物。 2007 ESC ACS Guideline Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性 Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出 Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测 两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI 肌钙蛋白的局限性 肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，肌钙蛋白也会 显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋白明确诊断； 肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后24-48小时达高峰后，10-14天才能恢复正常，伴有心电图动态改变的肾功能不全的患者，很难在短期内观察出肌钙蛋白的动态演变，使肾功能不全合并心梗的患者诊断较困难； 肌酸激酶（CK）及同工酶CK-MB的重要性被重新强调-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常，其不受肾功能的影响，代谢周期较快，短期内可看出动态演变规律。 指标的联合应用：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋白及CK-MB，肾功能不全的病人主要看(CK、 CK-MB)结合肌钙蛋白肌红蛋白，三者可起到互补作用。 ACS的诊断及并发症 ACS的治疗及护理 ACS低危——一过性胸痛20分钟，发作时ST段降低或抬高幅度1mm，TnI及TnT正常。 ACS中危——Ａ、１个月内出现静息心绞痛，发作性胸痛20分钟，发作时ST段降低或抬高1 mm，TnI及TnT轻度升高。但２４小时内无发作; Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹤２０分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高． ACS高危—— Ａ、４８小时内反复发作静息性心绞痛；持续性胸痛30分钟，发作时ST段抬高1 mm，TnI及TnT明显升高，伴有心功能不全、心源性休克、及恶性心律失常 Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹥２０分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可２０分钟；严重的可出现第３音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，年龄﹥７５岁。 急性冠脉综合征急救原则 吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪 检查：血常规、血凝、电解质、心肌损伤标记物等 抗血小板及抗凝治疗； 调脂稳定斑块； 硝酸酯类药物应用 再灌注治疗 静脉溶栓 急诊或择期PTCA 急诊或择期冠脉搭桥 对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克 STEMI的处理 A、一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主； B、抗血小板治疗 抗血小板治疗是ＡＣＳ治疗中最有效的方法 目前主要有三种抗血小板药物 　　环氧化酶抑制剂：阿司匹林 　　ＡＤＰ受体拮抗剂：氯吡格雷 　　血小板抑制剂：血小板ＧＰⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 （如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等） B、抗血小板治疗 1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d； 3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受