急性肺栓塞诊治新指南进展课件.ppt

虽然早期溶栓组织再灌注较好，治疗14天后症状得到改善。但不能改善溶栓后可能出现的持续性血栓和并发症（如肺梗塞、感染或慢性血凝块），因此可能需要额外的影像学检查重新评估。存在持续性血凝块时，可以考虑重复溶栓或机械疗法。 初始溶栓治疗失败的单中心回顾性研究表明，接受取栓术的死亡率为7%，而重复溶栓治疗的死亡率为38%。 肺梗塞治疗方法包括机械通气支持、抗感染治疗和给予正性肌力药物。 若怀疑存在潜在的慢性血栓栓塞，应考虑肺血管扩张剂治疗和肺动脉内膜切除术。 肺血管扩张剂在单纯急性PE中的作用已得到了评估。急性PE患者吸入一氧化氮可改善气体交换；有限的数据表明伊洛前列素雾化吸入可使患者获益，然而小型 RCT未能证实静脉注射依索前列醇（前列环素）可使患者获益；动物模型和人类急性PE应用西地那非（万艾可）有效的报道也很少。 推荐治疗方法： 单独抗凝治疗患者心血管功能不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化时应考虑溶栓治疗。如果溶栓治疗后无改善，应重新评估残留血凝块或PE并发症。急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重新溶栓。 8. 孕妇合并重症PE 已证实非大面积PE患者使用低分子肝素治疗是安全的，同时可有效预防PE复发，且该药不会通过胎盘屏障。 孕早期（妊娠前三个月）华法林可导致胎儿畸形，任何时期应用该药多与胎儿神经系统发育异常有关，英国产科指南建议妊娠时禁止使用该药。 如果预产期前一个月发生PE，应插入可取出式下腔静脉滤器。 根据最近一篇综述报道，189例妊娠合并静脉血栓栓塞（VTE）的患者接受溶栓治疗后，严重出血的发生率为2.6%，无孕产妇死亡，围产期溶栓相关性出血风险更大。 有报道通过机械破碎、低剂量导管溶栓和手术血栓切除等方法进行治疗，但主要取决于局部情况。 推荐治疗方法： 低分子肝素抗凝剂治疗是孕妇合并PE的首选。孕期大面积PE应全身性溶栓，但如果出血风险较高（如围产期），推荐手术或机械疗法，方法选择主要取决于局部情况。 9. 急性PE合并右心房血栓 急性PE患者右心房血栓发生率为4%-8%。主要包括两种类型：A型早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床重症PE相关，心输出量低，肺动脉压高，严重三尖瓣关闭不全，血凝块从外周静脉缓慢的转移至肺血管。B型由静止的非特异性血栓组成，60%的病例与PE无关，且早期死亡率低。 另有一小部分为C型，血栓是中间产物，其特点包括可移动、非蠕虫状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。 CTPA确诊A型血栓非常有效，敏感性为100%，但无右心室扩张的患者由于不完全对比灌注可能会存在假阳性。 右心房血栓的最佳治疗方案目前仍不清楚。一项包括42例肝素、溶栓或手术取栓治疗患者的研究显示其2周死亡率为20%-25%。 系统性回顾分析发现，溶栓（11%）和抗凝（29%）治疗死亡率相比手术（24%）治疗死亡率较低。一项研究中那沙普酶治疗的16例患者24 h内右心房血栓均消失，30天存活率达到100%。少数患者血栓可能通过未闭的卵圆孔导致额外的全身性栓塞风险。 此类患者的死亡率（14%）相似，但卒中患者抗凝（非手术取栓）治疗后死亡率较高。患者溶栓治疗后虽然其血流动力学改善明显，但死亡率（36%）也更高。因此，AHA指南推荐手术取栓作为本组患者的最佳治疗方法。 推荐治疗方法： A型血栓建议溶栓治疗，B型血栓予以单独抗凝治疗。血栓通过卵圆孔者建议手术取栓，如果不可行，则推荐单独抗凝治疗，但重症PE需要考虑溶栓。C型血栓建议手术取栓，如果血栓非常大且与右心房或心室流出道梗阻相关时，应予取出。 10. 急性PE和IVC滤器植入 如果急性PE患者存在抗凝禁忌症或1月内需要暂停抗凝治疗，应植入可取出式IVC滤器。 一项关于400例近端DVT患者接受抗凝治疗的随机对照试验表明，植入 IVC滤器可减少后续PE的发生率，但对死亡率没有影响。 ACCP指南推荐，接受抗凝治疗的PE患者应取消IVC植入，尽管低血压患者的风险和获益尚不明确。 回顾性分析国际协作PE注册数据发现，虽然植入IVC滤器和接受溶栓治疗的患者只有10%和1/3，但IVC植入与大面积PE患者90天死亡率降低相关。 一项针对DVT相关PE患者的大型RCT显示，可取出式IVC滤器植入（PREPIC-2）对患者PE复发、并发症或死亡率没有影响。 推荐治疗方法： 一般急性PE限制使用IVC滤器，只在少数存在抗凝禁忌症的患者中使用。目前证据不支持次大面积PE和近端DVT患者常规放置下腔静脉滤器。如果允许，可使用可取出式滤器，且最好在推荐时间内取出。 11. 急、慢性PE区别 显著的近端慢性血栓栓塞患者误用那沙普酶的现象并不罕见。以下几个因素提示