房颤与卒中课件.ppt

欧洲房颤指南还明确规范了房颤卒中预防口服抗凝药物的使用流程。这一流程突出4个方面： 1、细分了CHADS2评分中0-1分人群。 2、大大增加了“高危”和“高分”人群，如女性1分，大于65岁的高血压=2分，65岁以上的女性高血压=3分 3、阿司匹林在房颤抗栓中的地位进一步下降 4、房颤抗栓最佳策略“全”或“无”，即推荐使用华法林或不抗凝 * 华法林使用不足，主要是由于华法林存在诸多使用局限性，包括：与食物和药物之间的相互作用、代谢的基因多态性、治疗窗窄，因而在用药过程中需要监测INR和不断调整剂量，出血风险是华法林使用的主要障碍，研究表明，当INR控制在2~3范围内时，缺血性卒中发生率较低，且出血风险低。INR＞3时，发生颅内出血的风险将会大大升高，而缺血性卒中风险则不会进一步降低；INR＜2时，缺血性卒中的发生率大大增加。因此最佳的INR范围为2－3. 另外，由于华法林起效较慢，在用药初始需要与注射用抗凝药物重叠使用，也加大了华法林使用的不方便性。 * 鉴于华法林存在的诸多局限性，临床上期待新型口服抗凝药物的出现，这些药物应该具有以下特点: 1、抗凝治疗效果应不劣于华法林 2、出血并发症不多于或少于华法林 3、具有良好的安全性。 4、服用方法简单。 5、较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用。 6、不需频繁监测。 * * 新型抗凝药物的研发，实际上按照理想抗凝药物的特点为指导标准的，它们作用于凝血级联反应中的不同靶点。从研发的品种来看，我们可以看到新产品更加集中在单靶点药物的研发，如IIa和Xa因子的研发。尤其是口服直接Xa因子抑制剂的研发成为当今研发的热点，包括利伐沙班、阿哌沙班等。 当前这些新产品中，只有达比加群（直接IIa抑制剂）、利伐沙班和阿哌沙班（直接Xa因子抑制剂）上市了。而在中国，仅有利伐沙班上市了。 Reference Bates S, Weitz J. The status of new anticoagulants. Br J Haematol 2006;134(1):3-19 关于IIa因子抑制剂和Xa因子谁更优？ 这是一个很有意思的话题。从凝血级联反应图中，我们可看到，Xa因子位于内源性和外源性凝血途径的交汇点，而IIa因子位于血栓形成的前一步。因此，很 多人认为IIa抑制会更好，因为这个靶点位于下游，IIa抑制对血栓形成会有更直接的抑制作用。其实不然。 1.IIa虽然位于下游位置，但是抑制Xa因子会更有效，因为每分子Xa因子会产生约1000分子的凝血酶（IIa),理论上抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更强的控制纤维蛋白生成的能力。而且抑制Xa不是灭活凝血酶的催化活性，而是减少凝血酶的生成，因此不会影响已生成的凝血酶对止血系统的正常调节功能，包括细胞增值和血小板激活。相比于IIa因子，Xa因子的作用更单纯。已知Xa因子的功能仅有促凝和促炎，而IIa除了促凝外，还具有抗凝，纤维蛋白溶解以及抗炎等多种作用，相比抑制Xa因子，抑制IIa因子会有更多不确定的作用。 2.从关节置换术后VTE预防的III期临床试验的角度看，直接IIa因子抑制剂达比加群同当前的标准方案依诺肝素（克赛）相比，仅是疗效相当，安全性也相当。但直接Xa因子抑制剂的疗效均优于依诺肝素（克赛），两者安全性相当。在VTE预防领域，随着对Xa抑制的增强，疗效会增强。赩TE预防领域，疗效从强到弱排列顺序为：利伐沙班～磺达肝素低分子肝素＝达比加群普通肝素。 3.从急性DVT治疗的角度看，达比加群与利伐沙班的疗效与标准治疗方案依诺肝素/VKA相当。而利伐沙班能提高DVT患者的临床净获益。达比加群用于急性DVT的治疗同样是需要使用注射用抗凝药物用于初始治疗，至少治疗5天后转为达比加群口服150mg，bid。 4.目前新型抗凝药物之间没有头对头直接对比的资料。 对比四种新型抗凝药物，利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群。前三个为Xa 因子抑制剂。 达比加群酯的生物利用度低，仅为6％，这意味着如个体差异大则会导致达比加群的疗效和安全性产生差异。 新型口服药物用于房颤卒中预防时，仅利伐沙班和依度沙班是一日一次给药 达比加群的肾排泄率高达80％，这意味着肾功能的状态对达比加群的血药浓度会产生较大影响。 达比加群上市以来全球范围内发生的260例致死性出血事件中，多为老年患者和肾功能不全的患者。因此欧洲达比加群说明书在其上市后不久即进行了更新，加强对使用达比加群患者的肾功能监测。 * 新型口服抗凝药物在房颤卒中预防领域和华法林对比的研究，目前主要有4项：达比加群的RE-LY；利伐沙班的ROCKET-AF；阿哌沙班的ARISTOTLE研究；依度沙班的ENGAGE AF TIMI 48研究。