房颤各指南亮点课件.ppt

Page ? * Page ? * ——各指南亮与临床指导意义 心房纤颤 成都中医药大学李宗霖 2014美国房颤指南 2014年3月28日，美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、美国心律学会(HRS)和美国胸外科学会(STS)等联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》，以代替2006年版房颤指南及2011年更新的2项指南，并且反映了2012年欧洲心脏病学学会(ESC)心房颤动指南的部分内容。新版指南复习了2006年到2014年2月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域(包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭)临床专家的必威体育精装版共识。 瓣膜病房颤需抗凝 本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖 瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。显然，这是一个非常宽泛的定义，这样的分类不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类，而主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同。 栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变(尤其二尖瓣狭窄)明显多于其 他形式的瓣膜病(例如主动脉瓣狭窄或关闭不全)，二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。 所有机械瓣患者都要接受长期(永久)口服抗栓治疗。生物瓣术后最初3个月内存在发生血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣术后要抗凝3个月，之后长期应用阿司匹林。主动脉生物瓣置换术后包括经导管瓣膜置换术后，无需抗凝，建议实施抗血小板治疗。 按照上述分类，在风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤，即符合瓣膜病房颤定义的患者即为栓塞的高危人群，需进行抗凝治疗。 栓塞风险评估 对于房颤患者卒中风险的评估，以往最早2006美国及欧洲指南制定CHADS2评分，该评分系统对于低危和高危患者的抗凝用药的推荐是明确的，对中危患者的用药却不是很明确。为解决这个问题，有必要进行更精细的评估，为此，2010的ESC推出CHA2DS2-VASc评分，对CHADS2在0-1分的患者进行更精细的评估，此后欧洲及美国各版本新指南均采用此评分系统。 CHADS2 CHA2DS2-VASc 栓塞风险评估 危险因素 2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分 2010、2014 ESC房颤指南 CHADS2-VASc积分 慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 1 高血压（H） 1 1 年龄75岁（A） 1 2 糖尿病（D） 1 1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 2 血管疾病（V） 1 年龄65-74岁（A） 1 性别（女性）（Sc） 1 最高积分 6 9 必威体育精装版欧洲指南及美国指南建议根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临 床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2-VASc积分≥2分者需服用口服抗凝药（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2-VASc积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但推荐OAC；无危险因素，即CHA2DS2-VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。 出血风险 出血风险是另一个需密切注意的问题，尤其是老年人，及有血管疾病需要抗血小板治疗者，出血风险评估在ACC/AHA/HRS更新指南、CCS指南和ESC指南均建议使用HAS-BLED评分法。 HAS-BLED评分法 RISK 危险因素 评分 Hypertrension 高血压 1 Abnormal renal function Abnormal liver function 肝肾功能异常 1或2 Stroke 卒中 1 Bleeding 出血 1 Liable INRs INR易波动 1 Elderly(age65 year) 老年（年龄65岁） 1 Drugs or alcohol 药物或嗜酒 1或2 总分 9 注：（1）高血压指收缩压160mmHg；（2）异常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶正常值上限的3倍等)；（3）肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200umol/L；（4）出血指既往有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；（5）INR值不稳定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如60％)；（6）药物/饮酒指合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药,嗜酒等。 HAS-BLED积分≥3分时提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并需在开始抗栓治疗之后加强复查。需要指出的是，从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些