执业医师资格考试病史采集幻灯片.ppt

采集病史遵义医学院附院血液内科杨敏 一、定义 采集病史是医师通过对患者或相关人员的系统询问获得病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。 二、采集病史的重要性 1、问诊是病史采集的主要手段，病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，是临床医生的基本功。 2、详细的问诊，对病人随后的体格检查和各项检查提供了最重要的基本资料，避免盲目依靠辅助检查来诊断疾病。 3、详细的问诊，对于处在功能或病理生理改变阶段的疾病早期，往往比其它检查能更早地作出诊断的依据。 4、采集病史是医生诊治的第一步，是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。 采集病史的内容 一、一般项目(general data) 姓名 性别 年龄（岁、月、天） 婚姻 民族 籍贯（省、市、县） 职业 住址（详细的地址） 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度 二、主诉（chief complaint） 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 简单地表示： 主诉的基本要求： 1、简明扼要，通常用一、二句话表达（一般不超过20个字，包括标点符号）。如“咳嗽、咳痰1月”。 2、有明显的特征性，用医学术语记录，忌用方言、诊断用语，如：不能用“患冠心病2年”，只能用“心悸、气短2年” 。 3、不同时间出现的几个症状，应按发生的先后顺序记录，如：“腹痛3天，呕吐1天”。 4、病程长、病情复杂的病例，要多分析、抓重点，概括出符合患病特征的主诉，如：“劳力性心悸、气短10年，全身水肿1月，加重10天” 。 5、主诉在时间上要与现病史吻合，第一诊断要与主诉相吻合。 三、现病史（history of present illness） 1、起病情况及患病时间：起病时的环境（睡眠、激动、紧张等）及具体时间，发病急缓。 2、主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。 3、病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。 4、病情的发展与演变： （1）起病后病情呈持续性还是间歇性发作； （2）是进行性加重还是逐渐好转； （3）缓解或加重的因素； （4）主要症状的变化或新症状的出现。 5、伴随症状： （1）询问各伴随症状出现的时间、特点及其演变过程； （2）各伴随症状之间及主要症状之间的相互关系； （3）鉴别诊断有关的阴性症状。 6、诊治经过：发病后的诊断及治疗的主要经过。应详细询问诊治地点、诊断名称、重要检查项目及结果、治疗情况（药物名称、剂量、时间、疗效）等。 7、病程中的一般情况：包括精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况。 四、既往史（past history） 1、包括患者既往的健康状况和过去曾患疾病（按时间先后顺序记录和是否治愈），与现有疾病有密切相关的应详细询问。 2、传染病史、传染病接触史； 3、食物及药物过敏史 4、外伤史、手术史（也按时间先后顺序记录） 、输血史； 5、预防接种史。 五、系统回顾（review of systems） 系统回顾由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。 它可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病是否存在着因果关系。 既可以避免问诊过程中忽略或遗漏的内容，又对询问病史有系统化的作用。 六、个人史（personal history） 1、社会经历：出生地、居住地和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活、业余爱好。 2、职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间（尤其是与职业病有关的相关职业） 。 3、习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好（时间及用量）、麻醉品、毒品、