抗凝药物简介(2010-1-10)幻灯片.ppt

不良反应 DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为1.5%～20% 停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子） 静注1％硫酸鱼精蛋白中和 禁忌症 过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人 血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于105 mmHg）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出 临床应用监测参数 APTT是比监测血肝素水平更直接和简便的指标，维持于正常的1.5-2.5倍 抗凝药物 低分子肝素 低分子肝素（LMWH) 平均分子量4500 只与抗凝血酶 Ⅲ结合，不与血小板结合 主要作用于抗Ⅹa因子（轻微的抗Ⅱa因子活性），分子量越低，抗Ⅹa活性越强 抗血栓作用与出血作用分离 出血并发症少，一般无需监测抗凝活性 依诺肝素（克赛） 预防深静脉血栓形成： 高血栓形成风险病人 成人 术前12 hr 给予40mg,随后每24hr皮下注射一次 40 mg 中度血栓风险病人 术前 2hr 给予 20mg,随后每24 hr皮下注射一次。 上述疗程需持续10－14日或至血栓风险消失为止 确切静脉血栓形成的治疗： 1 mg/kg体重，每12 hr 皮下给药，持续10天 体外循环 ： 透析前给予单一剂量：1mg/kg体重。以上剂量已足够4hr的透析疗程（除非纤维蛋白环形成），如需延长透析时间，每小时须追加上述剂量的1/4 不稳定性心绞痛和非Q波心梗 ： 发病24hr内开始每12 hr 按1mg/kg体重皮下用药，持续6－8天，至临床症状稳定。 依诺肝素（克赛） 那屈肝素（速碧林） 预防用药 普通手术：术前2-4hr,术后24hr 骨科手术：术前12hr,术后12-24hr 参考剂量如下表： 体重(kg) 术前剂量(ml) 术后剂量(ml) 50 0.2 0.3 50-69 0.3 0.4 =70 0.4 0.6 术后预防用药至少持续7天 血透用药： 每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量，对无出血危险的患者，据体重使用下列起始剂量（50kg--0.3ml,50-69kg—0.4ml,=70kg—0.6ml） 若血透4hr,再根据病情予以小剂量 那屈肝素（速碧林） 那屈肝素（速碧林） 治疗DVT 或 PE : 每日两次给药，持续10天 剂量参考下表： 体重(kg) 50 50-59 60-69 70-79 80-89 =90 每次剂量（ml,q12h) 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 LMWH禁忌 过敏者 血小板减少者 凝血功能障碍 活动性消化性溃疡 脑出血 急性细菌性心内膜炎 使用LMWH注意监测： 肝、肾功能，尤其合并肝肾功能不全病人 血小板情况，预防HIT的发生 肝素诱导的血小板减少症(HIT)的作用机理 免疫球蛋白G抗体(IgG) 肝素 血小板因子4 (PF4) 免疫复合物与 血小板Fc受体结合 血小板减少症 血栓 免疫复合物 (PF4-肝素-IgG) 血小板激活 血小板聚集 凝血系统激活 抗凝药物 磺达肝癸钠 磺达肝癸钠 1968-73 肝素通过AT发挥作用 1976 肝素只有部分与AT结合(30-50%) 1976 抗IIa活性与肝素分子长度有关 抗Xa活性与肝素分子长度无关 1976 低分子量肝素发明 1981-82 特殊的戊糖序列是肝素与AT的结合位点 1988年 人工改建的戊糖序列 -- 磺达肝癸钠 1995年 进入临床研究 2008年 中国上市 磺达肝癸钠 抗凝血酶III(ATIII)介导的对Xa选择性抑制不能灭活凝血酶(活化因子II)，并对血小板没有作用。只有抗Xa活性 平均分子量1728 磺达肝癸钠 重大骨科手术 2.5mg，ih，qd,术后6hr（前提：确切止血） 治疗应持续到静脉血栓栓塞风险消失： 患者可以下床活动，至少在手术后5-9天。 髋关节骨折手术，可延长至24天 抗凝药物 代表药物 抗凝特性 普通肝素 普通肝素 抗Xa与抗Ⅱa活性相似 依诺肝素（速碧林） 低分子肝素 那屈肝素（克赛） 抗Xa抗Ⅱa活性 达肝素（法安明） 戊糖 磺达肝癸钠 只有抗Xa活性 　 普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 高 低 无 生物利用度 15-30% 90% 100% 激活血小板 强 弱 无 血小板4因子中和 强 弱 无 肝素诱导的血小板减少症 1% 0.1% 0% 检测抗凝活性 常规 非常规 不需要 骨质疏松症 高 低 无 清除方式 网状内皮/肾脏 网状内皮/肾脏 肾脏 半衰