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支气管哮喘 中南大学湘雅二医院呼吸科 蔡 珊 哮喘的定义 是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。以气道高反应性为特征，存在广泛、可逆的气流受限。引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 支气管哮喘是一个全球性的严重健康问题 全球哮喘患病率差异大： 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：6.5% 中国:1%-4% 我省：0.9% 病 因 遗传因素 临床表现 症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或胸闷、咳嗽 端坐呼吸 发作——缓解——发作 特殊类型：咳嗽变异型哮喘、运动性哮喘 临床表现 发作时体征 胸部呈过度充气 广泛哮鸣音 呼气音延长 严重时：寂静胸、心率↑、奇脉、胸腹反常运动、发绀 注意：一般来说：哮鸣音↑→呼吸困难↑→病情↑ 如果哮鸣音↓→ 呼吸困难↑→病情↑则考虑： ①呼吸肌衰竭 ②小气道粘液栓塞，肺不张 ③并发有气胸 实验室及其它检查 痰液检查：嗜酸性粒细胞↑ 呼吸功能检查 动脉血气分析 胸部X线检查 特异性变应原检测 呼吸功能检测 通气功能检测：FEV1%pre、FEV1/FVC 支气管激发试验：乙酰甲胆碱或组胺、适用于FEV1%pre7 0%、 FEV1下降20%为阳性 支气管舒张试验：沙丁胺醇或特布他林、 FEV112%且绝对值增加200ml为阳性 PEF及其变异率测定 呼吸功能检测 动脉血气分析 低氧血症， 甚至I型呼衰 呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒， 甚至II型呼衰 代谢性酸中毒 胸部X线检查 双肺透亮度增加 合并感染时可见肺纹理增加及炎性浸润阴影 胸部X线检查 注意观察有无: 特异性变应原检测 体外检测：特异性IgE检测 在体实验：皮肤变应原测试、吸入变应原测试 诊断标准 典型哮喘 典型的病史 典型的体征 预后 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 非典型哮喘 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性; 支气管舒张试验阳性 PEFR20% 临床分期 缓解期：症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平并维持4周以上。 急性发作期：气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，有诱因或治疗不当。 慢性持续期：没有急性发作症状，但相当长的时间内总有不同频度和(或)不同程度前出现喘息、咳嗽、胸闷。 鉴别诊断 支气管内膜结核 由于管腔部分阻塞也可以有类似哮喘的症状 有结核中毒症状 局限性干鸣音 痰抗酸杆菌检查 纤支镜 并发症 气胸 纵隔气肿 肺不张 慢性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 治 疗 治疗目的： 控制症状，防止病情恶化 尽可能保持肺功能正常 维持正常活动能力 尽可能避免治疗副作用 防止不可逆气流阻塞，避免死亡 治疗药物 支气管舒张剂：缓解症状 β2受体激动剂 抗胆碱药（M受体阻滞剂） 茶碱类 抗炎药：控制发作 糖皮质激素 白三烯调节剂 色甘酸钠及尼多酸钠 其他：酮替芬、H1受体拮抗剂 解痉、抗炎-平喘两步曲 哮喘药物给药途径 为什么推荐吸入疗法？ 吸入用药直达肺部 量小，作用快，安全，疗效佳 携带方便，无需特殊设备 储物罐可增加气雾剂的疗效 吸入疗法的现状 吸入疗法是目前最有效的哮喘预防和治疗给药方法 普及率 5％，普通医生、基层医生尚未普及 病人使用错误率 70－80％ 依从性低 （一）缓解哮喘急性发作的药物比较－1 （一）缓解哮喘急性发作的药物比较－2 （二）控制哮喘发作的常用药物比较－1 （二）控制哮喘发作的常用药物比较－2 （二）控制哮喘发作的常用药物比较－3 （三）哮喘急性发作期的治疗 　哮喘急性发作时病情严重程度的分级 常10% 多10% 外周血嗜酸细胞 无异常 有浸润病灶，多呈游离性 X线胸片 喘息明显，症状较重，一般无发热 症状较轻，多有发热 症状 数年到数十年 相对较短，多几个月，少数数年 病程 支气管哮喘 变态反应性肺浸润 鉴别诊断 发作时 反复发作、感染 缓三控四 解痉 抗炎 血循环 血循环 肺 肺 口服 注射 吸入 作用部位 种类 起效和维持 给药方式 时间 茶碱类 抑制磷酸二脂酶 普通茶碱 IV5’起效 口服 拮抗腺苷受体 缓释茶碱 12-24h 静脉注射 刺激分泌肾上腺素 控释茶碱 增强纤毛功能等 抗胆碱类 胆碱能受体