早产儿胆汁淤滞综合症防治.ppt

复旦大学儿科医院新生儿科 张 蓉 提 纲 肝胆发育及新生儿期特点 静脉营养相关胆汁淤积综合症 病因 机理 防治 肝胆系统解剖图 胎儿肝胆系统发育 孕周 形态 开始发生 4w 肝小叶形成 11w 功能 胆汁代谢 11w 胆汁分泌 22w Lebenthal A, J Parenter Enteral Nutr. 1999, 23 出生肝重占体重5% 新生儿特点 胆汁淤积 胆汁淤积 胆汁流入十二指肠减少或消失 分型 肝外型：胆总管或肝内大胆管机械性梗阻 肝内型；肝细胞/毛细胆管病变，解剖无梗阻 肝外梗阻 胆管狭窄或穿孔 胆栓综合症 总胆管囊肿 肝外胆道闭锁 胆管外源性压迫 肝内因素 肝脏炎症： 缺氧，药物，肠道外营养，感染（细菌、病毒） 肝内胆道闭锁 肝脏占位性损伤 遗传和代谢疾病 Alagille 综合征（动脉、肝脏发育不全） 早产儿静脉营养相关胆汁淤滞 静脉营养相关胆汁淤积 早产儿静脉营养相关胆汁淤积 PNAC，parenteral nutrition associated cholestasis 1971年，Peden首次报道 早产儿静脉营养肝胆并发症 胆汁淤积--最为常见，早期可逆 肝脏脂肪变性 胆泥及胆石形成 肝纤维化、肝硬化慢性不可逆 肝损害 肝功能衰竭 概 况 流行病学 1000-2000g 低出生体重儿 15% 1000-2000g LBW+肠道外营养大于2周 50% LBW + 13周以上全肠道外营养 90% Merritt, 1986 病 因 早产 缺少经口喂养，长期静脉营养 感染 相关因素：代谢、环境、炎症、遗传 发病机理 早产 胆汁形成、分泌、排泄功能不成熟 ---肝细胞膜转运器，随胎龄渐成熟 胆盐合成、分泌减少 硫酸化等解毒能力下降，石胆酸 发病机理 缺乏肠道刺激 胃肠道激素水平降低?缩胆囊素分泌减少 肠动力下降 ?肠道细菌过度生长、细菌移位 胆盐池的减少?胆汁流动减少 发病机理 静脉营养 时间 静脉摄入过高热卡 静脉营养过量及营养成份失衡 肝损--苯丙氨酸 缺乏必需氨基酸--酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸 肉碱和胆碱？ 脂肪来源热卡过高 静脉营养 毒性成份（铜、锰、铝、铬） 铜、锰肝脏代谢，有肝毒性 植物甾醇类的肝毒性 过氧化应激 脂质过氧化物 脂褐素 脂质过氧化物与TPN肝损相关性 发病机理 感染 G-菌感染 肝脏酶异常 内毒素增加，抑制肝细胞酶活性 TNF释放使肝细胞分泌胆汁减少 病理改变 实验室检查 血清胆盐升高，如胆汁酸 结合胆红素升高（总胆15%），TPN 2周内 转氨酶、碱性磷酸酶升高，4~6周内34%患儿 除外其它原因胆汁淤积 肝活检无特异性 影像学检查 B超 同位素 肝胆造影 诊 断 早产、手术后 应用TPN、喂养史 宫内感染史 发生於胆时间、於胆持续时间 程度 肝外脏器受累 临床：黄疸、肝肿大，少数胆囊水肿可触及 鉴别诊断—胆道解剖畸形 发病早 白陶土大便 肝功能异常 影像学检查 鉴别诊断— 肝炎及宫内感染 感染史 胎儿期发育 肝损明显 多脏器受累 血清病毒学检测：TORCH等 鉴别诊断— 遗传代谢病 多脏器受累 家族史 特殊症状、体征 染色体等检查 Alpha 1- 抗胰蛋白酶缺乏， 脑肝肾综合征，染色体异常，囊性纤维性病变，果糖血症，半乳糖血症，糖原累积病IV型，酪氨酸血症， Gaucher病，Niemann-Pick, Wolman 防 治 尽早开始肠内营养 防治感染 恰当配比静脉营养 熊脱氧胆酸 鱼油 激素 其他 S-腺苷-L-蛋氨酸，外源性缩胆囊素（CCK）八肽 鱼油脂肪乳治疗TPN相关肝损 Safety and Efficacy of a Fish-Oil-Based Fat Emulsion in the Treatment of Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease Pediatrics, 2008 0.5g/Kg.d 2天 ? 1g/Kg.d(12hr) 激素治疗 重症病例 慎用 平衡利弊 甲强龙 早产儿TPN应用 氨基酸、脂肪乳小剂量开始，逐渐加量 氨基酸、脂肪乳最大量3-3.5g/Kg.d 适量热卡，脂肪热量占非蛋白热卡30%~50% 根据生长发育监