早期肠内营养在食管术后应用及护理.ppt

胸外科 秦欢 2015.9.24 前言 有文献表明恶性肿瘤患者中有80℅伴随营养不良，大多与摄入不足、肿瘤消耗以及吸收不良等因素有关。 食管癌是一种常见的消化道癌肿，我国每年平均病死约15万人。食管癌病人手术创伤大，术后机体处于高分解和高代谢状态，术后早期做好病人的营养支持尤为重要。现代营养支持的原则是：当肠道有功能，且能安全使用时，尽量应用肠内营养。近年来，肠内营养(enteral nutrition，EN)支持越来越受到重视，国内同行通过临床实践，对食管癌术后早期EN进行了大量研究。 肠内营养支持（EN） 是指经肠道用口服、鼻饲或胃肠造瘘来提供可满足、超过或补充机体代谢需要的营养物质及其它营养素的支持方式。 肠内营养支持的适应症 ①将要成为营养不良的病人：大手术后病人、危重病人、昏迷病人、不能经口进食的病人； ②已经存在营养不良的病人。 肠内营养支持的优点 ①经济、方便。 ②并发症少且易预防及治疗； ③维护肠道屏障功能，防止细菌移位； ④可使肠粘膜形态结构保持完整维护肠道固有菌丛正常生长；促进胃酸分泌、胃肠蠕动；增加内脏血流、改善腹部脏器功能； ⑤胃肠道吸收的营养经门静脉入肝，有利于肝内蛋白质合成和代谢调节。 EN的时机 早期EN的方法 早期EN的途径 营养制剂的选择 临床护理及并发症的处理 时机 关于EN开始的时间存在争议。外科手术后6—8h。小肠即恢复肠蠕动，在肠蠕动恢复前，肠道已恢复一定的吸收功能，术后15—18h开始给予早期EN，绝大多数病人可以较好地耐受，无明显腹胀、腹泻、呕吐等症状。 过早地给予EN，常会导致病人腹胀、腹痛、腹泻等不适，造成病人的精神紧张、影响休息，不利于恢复。 早期EN的方法 营养液通过重力或肠内营养泵匀速滴注，开始时滴注速度较慢，20 ～ 40ml／h，逐渐过渡至100 ～ 120ml／h，剂量由500ml／d，逐渐过渡至1500～2000ml／d，可根据病人情况，适当调整速度和用量。研究表明，肠内营养泵可保证输注速度，从而减少病人的腹胀、腹泻等症状，大大提高了输注的质量，促进了营养的吸收，减少了许多危险的并发症，还可以加速肠道功能的恢复并且有助于维持肠道黏膜细胞的功能与结构的完整性。 早期EN的途径 口服 鼻胃管给入 鼻肠管给入 胃造瘘管给入 空肠造瘘。 鼻肠管营养：临床常用的鼻肠管是复尔凯螺旋型鼻肠管，由完全不透放射线的聚氨酯制成，长度145cm，头部有4个侧孔，鼻肠管头部和引导钢丝外包有特殊材料，经水激活后可使导管头部更加柔韧，不易损伤黏膜，管壁薄而光滑，并有多个侧孔，不易堵管，管径细，对局部黏膜的刺激性小，利于肠内营养的吸收 。有报道称，用一次性输液管或输血管制成鼻肠管也能进行有效的早期EN。 并发症 1.胃肠道并发症： ①恶心、呕吐及腹胀：胃肠排空障碍，滴注营养液速度过快，量过大； ②腹痛：滴注速度过快，营养液温度过低； ③便秘：营养液缺乏膳食纤维，配方水分太少。 ④腹泻：营养液输注过快，管饲温度太低；营养液及管道受污染；营养液渗透压过高：如瑞素渗透压350mosml/l。低蛋白血症；消化吸收不良；胃肠道污染；不能耐受乳糖；抗生素使用不当、胃肠动力药的使用。 2.机械性并发症： 管道堵塞； 管道脱出、移位。 3.代谢性并发症： 低蛋白血症； 高血糖； 电解质紊乱 并发症预防与护理 1.健康指导： 肠内营养实施前，应评估患者心理及生理状态。告之肠内营养的意义、重要性以及可能出现的并发症，指导患者及家属妥善保护好鼻肠管，防止滑落及扯脱，不可随意调整营养液的输注速度。 2.胃肠道并发症的预防与护理： ①注意肠内营养三度：温度、浓度、速度。温度：38-40℃，浓度由低到高，速度由快至慢； ②适当使用胃肠动力药； ③观察腹痛、腹泻、腹胀出现时间及程度，根据不同情况减慢或停止肠内营养，必要时改为肠外营养； 3.基础护理： ①滴注营养液期间，应取半卧位，以利肠蠕动，减少反流； ②注意口腔护理，口腔护理BID，观察口腔黏膜，预防感染 ③留置营养管一侧的鼻孔，每日用清水清洗，必要时更换营养管固定位置，防止鼻粘膜损伤； ④固定鼻十二指肠营养管的胶布定期检查，及时更换，防止因汗液浸湿而脱落。 ⑤防止营养液及管道污染：每日更换营养液输注系统。营养液输注完毕应用温水（温度：38-40℃，40-60 ml冲洗营养管，防止因营养液存积于管道内导致细菌繁殖。打开后的营养液需在8小时内滴完，放置于冰箱内亦不能超过24小时，同时应检查营养液生产日期及失效期； ⑥便秘者可使用灌肠。 4.定期观察血象：定期监测生化指标，防止肠内营养引起的代谢并发症。 小结 目前，国内外学者强调EN的重要作用，提出只要肠道功能存在．就尽量用E