晕厥病鉴别诊断和治疗原则(修改后).ppt

晕厥的鉴别诊断和治疗原则 第一部分:晕厥一般概念 临床症状四大特点 自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别） 第二部分: 晕厥诊断 诊断及评价 各种检查方法诊断率 心脏电生理检查 有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 SHD 50-80% 无 SHD 18-50% 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥 有意义的指标 诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval ≥ 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞 脑电图 非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 —发作间期也有异常 晕厥—正常 不明原因晕厥 仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断30 3 、危险程度评估 高危人群 心脏源性 –独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病 危险程度评估 神经源性—预后好但反复发作/就诊 反复发作性—并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病 第三部分 晕厥治疗 晕厥治疗 一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育 第四部分：特殊类型晕厥 神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS) 颈动脉窦按摩(CSM) 先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压 小 结 晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(起搏器, ICD)非常重要 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，部分病人起搏器有效 18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。 器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变 窦房结功能障碍(98-02) I 类适应证 窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关 有症状变时性功能不全 II 类适应证 IIa类： 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显 不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C) IIb 类：心率经常 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时有轻微症状 症状(晕厥) 症状(晕厥) 双束支和三束支阻滞（慢性）--适应证(98-02) I 类适应证 间歇 IIIo 房室阻滞(B) IIo II 型房室阻滞(B) 交替性束支阻滞(C) II 类适应证 IIa类： 晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B) HV 间期延长 ( 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B) 症状(晕厥) 症状(晕厥) ICD-- 适应证(98-02) I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B) 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) 自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C) ICD--适应证(98-02) II类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B) 非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C) ICD-- 适应证(98-02) II类适应证 IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C 神经介导性晕厥 (NMS) 分类 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血 机制 基本机制: 不当的、过强的神经反射 临床 机制 : 心率减慢 血压下降 神经