晕厥病鉴别诊断和治疗原则.ppt

晕厥的鉴别诊断和治疗原则 第一部分: 晕厥的一般概念 症状四大特点 临床症状: 自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别） 第二部分: 晕厥的诊断 诊断及评价 各种检查方法的诊断率 心脏电生理检查 有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥 有意义的指标 诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval ≥ 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞 HUT HUT一般分为基础直立倾斜试验(baseline head-up tilt test，BHUT)及药物激发直立倾斜试验。 试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前患者要求至少禁食3 h，停用血管活性药物至少5个半衰期以上，要具有同步监测心率和血压的设备，并准备好急救药品和心肺复苏的设备。 关于倾斜的角度，国内外一致推荐为60o～80o。关于试验的时间，国内外均推荐为45min。 国内外一致认为当出现晕厥或血压下降和(或)心率下降伴接近晕厥者为阳性。血压下降标准为收缩压≤80mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)或舒张压≤50mmHg或平均压下降≥25％。在直立倾斜试验阳性时，心电图可出现心动过缓、交界性逸搏心律、一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏。 3种类型： (1)心脏抑制型：以心率下降为特征，呈现心动过缓，收缩压下降。 (2)血管抑制型：血压下降明显，伴心率增快或轻度减慢。 (3)混合型：血压和心率均明显下降。 BHUT 的特异度可达80％～100％，其敏感度国外报道为40％～50％，国内为60％左右。近年来国际上 广泛采用药物激发(硝酸甘油、异丙肾上腺素）的HUT以提高其敏感度 人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的HUT(head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin，SNHUT)来诊断成年人VVS，近年来已成为研究热点。 脑 电 图 非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 —发作间期也有异常 晕厥—正常 不明原因晕厥 仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断 （ 3 ）危险程度评估 高危人群 心脏源性 –独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病 危险程度评估 神经源性—预后好但反复发作/就诊 反复发作性—并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病 第三部分 晕厥的治疗 晕厥的治疗 一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育 第四部分：特殊类型晕厥 神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS) 颈动脉窦按摩(CSM) 先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压 神经介导性晕厥的起搏治疗 常规的双腔起搏器治疗 ◆由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定 ◆提高起搏器下限频率（80－100bpm）可进一步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不良后果 小 结 晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(起搏器, ICD)非常重要 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，部分病人起搏器有效 18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。 ICD-- 适应证(98-02) I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B) 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) 自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C) ICD-- 适应证(98-02) II类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B) 非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) 不明原因晕厥，心功能低下，电生理