晕厥诊断与电生理评价课件.ppt

晕厥的一般概念 短暂 意识丧失具有自限性 常导致摔倒 发作快 恢复：自发、完全、通常很迅速 需与下列疾病鉴别 眩晕 癔病 失神小发作 癫痫大发作 发作性睡病 低血糖 …… 晕厥是一种常见疾病 晕厥是一个严重的临床问题 美国每年新发晕厥50万例 17万例反复发作晕厥 7万例反复发作、原因不明 3%的急诊患者是因为晕厥就诊，占整个住院患者的1-6% 晕厥的病因分类 晕厥患者死亡率 晕厥的诊断 初步评估 详细的病史 体格检查 12导ECG 立/卧位血压 提示晕厥病因的临床特征 进一步检查 1．实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。 2．怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查。 3．对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。 4．对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。 5．反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。 6．?? 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。 7．?? 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。 8．?? 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。 9．?? 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。 10．?? 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。 需考虑心律失常性晕厥的 ECG表现 双束支阻滞(LBBB或RBBB+LAH 或RBBB+LPH) 室内传导阻滞(ORS波时限≥0.12 s) Ⅱ度I型AVB 无症状窦性心动过缓(50次／min)或窦房阻滞 心电图示预激形态 LQTS Brugada综合征 右胸导联T波倒置、epsikm波和心室晚电位阳性(提示致心律失常性右室心肌病) 病理性Q波 阳性率较低 颈动脉窦按摩 方法：先左后右，5～10秒（非阻断） 结果判断：3秒以上停搏和／或收缩压下降 50 mmHg以上，伴症状，称为Carotid Sinus Syndrome (CSS) 禁忌证：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病 既往脑血管疾病，3月以内心肌梗死 风险： TIA －1/5000 直立倾斜试验 倾斜床试验阳性表现及分型 Type 1 混合型：血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或 低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏。 Type 2 心脏抑制型：血压下降伴心率下降，心室率低于40次 持续10秒以上。 不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型。 Type3 血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主。 超声心动图 超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。 神经病学检查 传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。 植入性心电事件记录仪 Insertable Loop Recorder，ILR 诊断率高： 最长可纪录14个月 不明原因的晕厥患者，植入ILR1年，90%以上的患者能够获得有助于诊断的信息 性价比高： 得到每个症状相关的心电图的平均花费: ILR ￡1,916 Holter ￡10,365 得出一个诊断：Holter比 ILR 贵5.4倍 哪些人需要做电生理检查？ 适应证 I级： 适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG 异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。 II级： 1．?? 评估已明确为晕厥原因的心律失常的性质。 2．?? 高危职业必须除外心源性晕厥的患者。 III级： 不适于ECG 正常、无心脏病、无心悸的患者。 电生理检查的诊断价值 I级： 1．ECG正常不能完全排除心律失常性晕厥；当怀疑心律失常时推荐作进一步检查（如ILR）。 2．仅依靠临床表现和异常ECG不能确诊晕厥的病因。 3．下列情况，电生理检查具有诊断价值无须其他检查： 1）窦性心动过缓和CSNRT显著延长。 2）双束支阻滞伴有： 基础HV间期≥100ms或 心房递增刺激出现II度和III度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞或