晕厥诊治进展.ppt

天津医科大学总医院 * ILR诊断心律失常分类 1型 停搏 ，RR ≥ 3 sec 1A 窦性停搏 1B 窦性心动过缓+AVB 1C, AVB 2型 心动过缓， HR减少 30% or 40 bpm 持续 10 sec. 3型 无或轻微心律变异，HR变异 30% HR 40 bpm 4型 心动过速，HR增快 30% or 120 bpm 4A 进行性窦性心动过速 4B Af 4C SVT 4D VT Brignole M, Europace 2005;71:14-18 天津医科大学总医院 * ILR记录心动过缓和停搏与症状一致在ILR，再发晕厥致损伤和创伤的危险 4.6% 天津医科大学总医院 * 在ILR中病人猝死发生 天津医科大学总医院 * 电生理检查适应证 建议 级别 证据 缺血性心脏病初始评估提示心律失常性晕厥患者，除非已有ICD确定指证 Ⅰ B 束支传导阻滞患者无创检查未能确诊时应考虑 Ⅱa B 晕厥前有突然短暂的心悸，无创检查未能确诊时应考虑 Ⅱb B 在Brugada综合征、ARVC和HCM患者可选择性行EP Ⅱb C 在高危职业患者中，应努力排除心血管晕厥，在选择性病例行EP Ⅱb C 心电图正常、无心脏病且无心悸的患者中不推荐EP Ⅲ B 症状间隔≤4周的患者可考虑使用体外循环记录器 Ⅱa B 天津医科大学总医院 * UCG 适应证和诊断标准 建议 级别 证据水平 适应证 怀疑结构性心脏病患者UCG进行诊断和危险分 Ⅰ B 诊断标准 对严重主动脉瓣狭窄、梗阻性心脏肿瘤或血栓、心包压塞、主动脉夹层和先天性冠脉异常所致晕厥 ，UCG具有独立的诊断价值 Ⅰ B 天津医科大学总医院 * 运动试验适应证和诊断标准 建议 级别 证据 适应证 劳力过程中或之后很快发作晕厥的患者应行运动试验 Ⅰ C 诊断标准 在运动中或运动后立即出现心电图异常或严重低血压并复制晕厥，此时运动试验有诊断价值 Ⅰ C 在运动中出现莫氏二度II型、高度或完全AV阻滞，即使没有晕厥，运动试验仍有诊断价值 Ⅰ C 天津医科大学总医院 * 神经系统检查适应证 建议 级别 证据水平 适应证 怀疑TLOC为癫痫所致时应行神经学评估 Ⅰ C 晕厥为自主神经功能障碍所致，为评估潜在疾病时应进行神经学评估 Ⅰ C 除非怀疑TLOC为非晕厥原因所致，无指证进行脑电图、颈动脉超声、脑CT和MRI检查， Ⅲ B 诊断评估 反射或体位性 心脏性 不能解释和SCD高风险 不可预测或高频率 考虑 特异治疗 延迟治疗 根据心电图证据 可预测或低频率 健康教育确保避免触发因素通常足以 心律失常 罪犯 心律失常特异治疗 结构性心脏或心肺疾病 潜在疾病 治疗 如：CAD, DCM, HOCM, ARVC, 通道病 根据指南考虑ICD治疗 晕厥的治疗 晕厥患者 治疗流程 天津医科大学总医院 * 晕厥治疗的一般原则 主要目标是预防晕厥发作和降低死亡危险，采取基础预防性治疗或加强治疗取决临床情况： 晕厥病因 复发可能性大小 死亡危险大小，取决心脏和血管病性质和程度 复发次数或导致躯体或精神伤害的危险性大小 职业或业余爱好受影响（如经济和生活方式） 危害公共健康，如 汽车司机、飞行员等 评估治疗有效、安全性和不良反应（特别伴随疾病） 天津医科大学总医院 * 反射性晕厥的治疗（血管迷走、情景性和CSS） 非药物“物理”治疗成为新的一线治疗 物理抗压法( Physical counterpressure manoeuvres, PCMs) 倾斜训练 天津医科大学总医院 * 腿交叉使下肢肌肉绷紧 或下蹲升高血压 上臂绷紧 J Am Coll Cardiol 2009;53:1741–51 物理抗压法 倾斜训练： 开始2次/日，3~5分钟/次，然后依症状每周缓慢增加，靶目标：20~30分钟/次，2次/日，此后20分钟/次，3~4次/周，无限期推荐 J Am Coll Cardiol 2009;53:1741–51 天津医科大学总医院 * 反射性晕厥的治疗 建议 级别 证据水平 对所有患者解释诊断、使其放心，并解释复发的风险 Ⅰ C 有前驱症状的患者中应行等长PCMs Ⅰ B 心脏抑制为主的CCS患者，应考虑心脏起搏 Ⅱa B 大于40岁、反射性晕厥反复发作，记录到自发性心脏抑制性反应患者应心脏起搏 Ⅱa B VVS患者如对生活方式干预无效可应用米多君（甲氧胺福林） Ⅱb B 对患者教育倾斜训练可能是有益的，长期获益取决于依从性 Ⅱb B 大于40岁、反复发作不可预期晕厥，倾斜诱发心脏抑制性反应的患者在其它治疗失败后，可考虑心脏起搏 Ⅱb C 在没有记录到心脏抑制性反应时不应心脏起搏 Ⅲ C 无指证使用β肾上腺能阻滞剂 Ⅲ A 天津医科