桡骨远端骨折治疗幻灯片.ppt

* Smith 腕关节轻度屈曲 1、2型为关节外骨折；3、4型波及腕关节面；5、6型波及下尺桡关节；7、8型波及腕关节和下尺桡关节 * 最近的一个回顾性研究中发现166个病人中有58％的病人合并尺骨经突骨折。166个病人中有11％发展成下尺桡关节不稳定。这些下尺桡关节不稳定的病人都合并尺骨经突骨折 。 图中骨折，双钢板系统 * 桡侧腕屈肌和桡动脉或者桡侧腕屈肌和掌长肌腱之间；正中神经掌皮支在腕横纹近端5cm处由正中神经分出，从掌长肌腱和桡侧腕屈肌之间进入手掌。 * 严格遵守手术技术规范可减少掌侧锁定钢板并发症的发生 A3桡骨远端粉碎性骨折；C2关节内简单骨折干骺端粉碎性骨折 * * 切开复位内固定 B2型背侧缘Barton骨折，B3型掌侧缘Barton骨折,桡骨茎突骨折，关节破坏严重的C3型骨折（关节面压缩、关节骨块旋转、移位等）, 以及不稳定型骨折，通过韧带整复不能达到复位的骨折均可采用锁定加压钢板固定。 手术入路的选择：取决于骨折类型、移位方向和伴随软组织的损伤情况等 背侧入路 应用于向背侧移位，背侧干骺端粉碎的关节内和关节外骨折，桡骨茎突骨折等。 1.拇长展肌腱、拇短 伸肌腱 2.桡侧腕长、短伸肌 腱 3.拇长伸肌腱 4.指总伸肌腱 5.小指固有伸肌腱 6.尺侧腕伸肌 桡骨远端肌腱间室 危险部位：桡神经背侧皮支和尺神经背侧皮支 腕关节的三柱理论 桡侧柱由舟状窝和桡骨茎突组成。由于桡骨远端关节片存在尺偏角，手舟骨在关节面上的冲击在桡骨茎突处产生剪切力矩造成桡骨侧方皮质破坏。因此要稳定桡侧柱最好是支撑侧方皮质。 中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成，可以看作是桡骨的基石。因为它对关节面匹配及桡尺远侧关节功能起关键作用．中间柱破坏是由月骨关节面嵌压所致，伴有背侧粉碎性骨折，直接支撑桡骨尺侧背面能稳定此柱。 尺侧柱由尺骨茎突组成还应包括三角纤维软骨复合体（TFCC）和腕尺韧带。 T板 π板 2.0mm锁定板（双板) 桡骨远端背侧入路内固定的选择 经对比研究发现2.0mm双板固定应用于不稳定桡骨远端骨折背侧入路优于他组，因为不会干扰lister’s结节。 背侧入路的不足 背侧入路将破坏桡骨远端背侧尚完整的软组织合页及伸肌腱鞘管，术后软组织肿胀反应明显，功能锻炼也受到影响。背侧Lister结节也会影响钢板的安放，需将其切除或部分切除，这样势必破坏拇长伸肌腱的骨性管道结构及支点作用。T型钢板放置桡骨远端背侧，由于背侧骨面不平整，对钢板的预弯塑性质量要求较高，且拇长伸肌腱斜跨于T型钢板上，易引起拇长伸肌腱断裂和肌腱炎。现在钢板技术的改进，问题已经减少。 掌侧手术入路 1.henry切口的远端部分，从桡侧腕屈肌和桡动脉之间牵开。 2.腕管减压切口的近端延伸 要注意在切口向远端延伸时可能会切断正中神经 的掌侧皮支， 腕管减压切口需注意保护正中神经返支。 1. 掌侧钢板固定导致的伸肌腱并发症也被报道 ，包括钻头的穿透和螺钉尖端的背侧穿出 ，必要时可使用单皮质骨螺钉。 2. 腕管综合症。因为考虑术中对正中神经的牵拉，故常规进行腕管松解。Lattmann等在进行掌侧钢板固定时，无论术前是否存正中神经症状均常规进行腕管松解，术后均未出现神经症状。 3. 桡动脉损伤。 外固定支架术 1.严重的骨质疏松症患者； 2.开放性骨折，软组织损伤严重及高能量损伤的骨折。 3.A3、C2，粉碎严重出现短缩及不稳定骨折。 Cooney建议以下情况使用外固定 1.向背侧成角25°的粉碎性骨折，桡骨短缩超过10mm，或关节内明显粉碎性骨折 2.经闭合复位治疗后再移位的骨折 3.双侧colles骨折 外固定优势 1.微创骨折端不切开暴露，对局部软组织损伤小 2.不剥离骨膜对骨块血运无影响 3.术后能方便进行功能锻炼，防止关节僵硬，术后可据X片灵活调整，也可结合克氏针固定或钢板内固定。 不足：穿针时造成骨折或术后钉道的感染等 禁忌症：进针点位点有活动性感染 在操作的时候要注意保护桡神经浅支 外固定结合克氏针内固定 此外尺骨经突基底部骨折，并且移位大于2mm影响下尺桡关节的稳定性。当进行桡骨远端骨折固定时，同时用克斯针或者螺钉固定尺骨突也是有必要的。 并发症的处理和预防 1.术后感染 2.腕部神经损伤，主要由骨折畸形愈合所致 3.再发骨折或钢板断裂，钢板的放置。 4.迟发型肌腱炎或肌腱断裂，钢板刺激，肌腱在钢板或不平滑的骨面摩擦所致 5.骨不愈合或畸形愈合，固定不牢。 6.功能障碍，没有积极功能锻炼 7.sudeck‘s骨萎缩，也称为反射性交感性骨萎缩、创伤后骨萎缩。其特点就是疼痛，腕手关节肿胀僵硬，皮肤红而变薄，骨质普遍脱钙疏松。多是骨折后未能积极功能锻炼所致。