气管异物取出术麻醉专家共识幻灯片.ppt

纤维支气管镜检查(flexible bronchoscopy)是一种微创的诊断方法，对可疑患儿进行纤支镜检查可以使很多没有异物的患儿避免硬支气管镜检查所带来的创伤和风险[14]。硬支气管镜检查(rigid bronchoscopy)在早年曾作为一种兼有诊断和治疗作用的方法普遍应用于可疑气道异物患儿。近年来很多无创或微创的检查方法如CT三维重建检查和纤维支气管镜检查的诊断价值得到肯定，而使用有创的硬支气管镜检查作为一种诊断手段已经受到质疑[15]。也有学者提出一套包含病史、体格检查、影像学检查等内容的评分系统，主张根据评分结果来选择进行诊断性的纤维支气管镜检查或治疗性的硬支气管镜手术[16,17]。 * 麻醉方法 2．小儿?? 控制通气方式有两种：经支气管镜侧孔行控制通气以及经喷射通气导管行手动喷射通气。 无论采用哪种控制通气方式，都强调要保证足够的麻醉深度以避免屏气、体动、喉痉挛、支气管痉挛等，上述情况下控制通气有可能带来气压伤，严重时还可能导致纵隔气肿、气胸等并发症。 麻醉方法 （1）经支气管镜侧孔行控制通气 麻醉方法 A.不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，充分预给氧后以芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀胆碱（1～2mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导，以纯氧通气2min。 （1）经支气管镜侧孔行控制通气 麻醉方法 B.由耳鼻喉科医生置入支气管镜，将支气管镜的侧孔连接麻醉机，增加氧流量，手控辅助呼吸，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。耳鼻喉科医生应戴护目镜，避免眼睛被高流量氧气冲击。 （1）经支气管镜侧孔行控制通气 麻醉方法 C. 术中以丙泊酚（200μg/kg/min）持续输注，必要时追加肌松药。如果支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时，可以请耳鼻喉科医生将支气管镜退至总气道，待通气改善、氧饱和度上升后再行手术。 （1）经支气管镜侧孔行控制通气 麻醉方法 D.手术结束退出支气管镜以后插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停止输注丙泊酚；也可面罩通气至自主呼吸恢复。 E. 待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼末二氧化碳等指标达到理想值时拔出喉罩，继续观察至苏醒。 （1）经支气管镜侧孔行控制通气 经支气管镜侧孔行控制通气 麻醉方法 麻醉方法 （2）经喷射通气导管行手动喷射通气 麻醉方法 A.不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，充分预给氧后以芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、琥珀胆碱（1～2mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导，以纯氧通气2min。 （2）经喷射通气导管行手动喷射通气 麻醉方法 B.在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下2 cm（避免置入过深），将喷射通气导管连接手动喷射通气装置（如Manujet Ⅲ）行手动喷射通气，1岁以内小儿压力设置为0.1～1 bar，1岁以上小儿压力设置为1～2.5 bar，通气频率为20～35次/分钟，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。 （2）经喷射通气导管行手动喷射通气 麻醉方法 C.由耳鼻喉科医生置入支气管镜开始手术，术中以丙泊酚200μg/kg/min持续输注，必要时追加肌松药。 （2）经喷射通气导管行手动喷射通气 麻醉方法 D.手术结束退出支气管镜以后拔出喷射通气导管，插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停止输注丙泊酚。 E. 待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼末二氧化碳等指标达到理想值时拔出喉罩，继续观察至苏醒。 （2）经喷射通气导管行手动喷射通气 经喷射通气导管行手动喷射通气 麻醉方法 麻醉方法 如果患儿较小，置入喷射通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，而异物取出难度又较大，采用支气管镜侧孔通气方案可能导致反复的低氧血症，此时可以考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案。 如果患儿术前肺气肿比较明显，一般也采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气导致的气压伤。 （3）保留自主呼吸 麻醉方法 保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如前所述的右美托咪定方案和瑞芬太尼复合丙泊酚方案，但一般不采用吸入七氟烷方案，因为支气管异物取出术一般来说所需时间较声门下异物取出术要长，吸入七氟烷由于部分气道开放而不易保持麻醉深度的稳定。 （3）保留自主呼吸 麻醉方法 氯胺酮麻醉可以在意识消失的同时保留自主呼吸的特点使其曾经成为气道异物取出术中被广泛使用的麻醉药，辅以良好的表面麻醉可以完成该手术，国内一些医院目前仍然保留此方法。 （五）对于氯胺酮用于气道异物麻醉的认识 麻醉方法 但是，正如一般氯胺酮麻醉的缺点，当应用剂量较小时容易发生喉痉挛，而剂量较大特别是经肌肉注射给药时又易引起呼吸抑制以及苏醒时间较长且难以预料，因此麻醉的可控性较差。 （五）对于氯胺酮用