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蛛网膜下腔出血（SAH） （三） 外伤性SAH （一） 原发性SAH （四） 自发性SAH 继发性SAH （二） 概念 病因 1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎等。 蛛 网 膜 下 腔 出 血病理生理 血液 蛛网膜下腔 沉积脑池 部分脑池 刺激血管 脑血管痉挛 血细胞破坏 血管活性物质 脑积水 SAH的临床表现 2 5 3 4 1 年龄 起病骤急 头痛与呕吐 脑膜刺激征 意识障碍和精神症状 临床表现 各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在20~40岁 突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度 突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。 多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 (1)颈项强直(2)克尼格氏征(3)布鲁辛斯基征 再出血；脑血管痉挛；脑积水。 并发症 1.脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高 2. CT :确诊SAH的首选方法 3.眼底检查 4.脑动脉造影 CT检查 辅助检查 1.绝对卧床休息　 2.控制血压 治疗 3.解除脑血管痉挛 4.减轻脑水肿 绝对卧床休息4--6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。 一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。 多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。　　 一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。 5.止血剂的应用 治疗 6.腰穿放脑脊液治疗 7.手术治疗 抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸 当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。 发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。 1.疼痛、呕吐 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。 2.昏迷及意识障碍 与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关 3.发热 与感染或体温调节中枢障碍，吸收热等有关。 护理诊断 4.自理能力缺陷 5.便秘 与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关 6.再出血危险 动脉瘤和动脉畸形引起 7.潜在肺部感染 与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，引起发热全身不适，咳嗽，呼吸困难等有关。 护理诊断 1. 询问病人起病的情况. 2. 观察神志、瞳孔及生命体征的情况. 3. 评估有无神经功能受损. 4. 了解既往史及用药情况. 5.评估病人的心理状态. 6.了解实验室检查情况 评估和观察要点 1. 一般护理：头部稍抬高15°-30°,以减轻脑水肿；尽量少搬动病人，避免震动其头部；即使病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息4-6周，在此期间，禁止病人洗头、如厕、沐浴等一切下床活动；避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累等诱发再出血的因素。 操作要点 2. 饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗力。清醒者可进食易消化高维生素饮食，进食速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质食物。 操作要点 3. 对症护理 ★头痛的护理.注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸. 操作要点 操作要点 ★保持呼吸道通畅.深昏迷、咳嗽反射消失者应行气管插管或气管切开,便于清除呼吸道内分泌物,必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化,液化易于咳出。咳嗽剧烈者,给予止咳剂控制咳嗽,防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。对有义齿者，应取出义齿. 操作要点 ★昏迷及偏瘫病人,应加强皮肤护理预防褥疮发生,帮助病人保持患肢功能位,并给予适当的被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和,