病情观察.幻灯片.ppt

（一）生命体征的观察 病情介绍 患者王某，男性55岁，因发现高血压30余年， 突发剧烈头痛、头晕、胸闷、恶心、喷射状呕吐3小时， 急诊平车入院。查：T 36.8℃、P 79次/分、R 18次/分、 BP 230/110mmHg，精神差、急性病容，焦虑，尿潴溜。 诊断为高血压危象、脑梗塞、冠心病。 2、特殊治疗后反应 治疗后反应的观察 危重患者常需进行一些特殊的治疗 如导尿、吸氧、输血 、手术等都必须仔细观察。 吸痰时观察患者的缺氧情况。 ★ ★ 吸氧后观察患者缺氧程度的改善 ★ 手术后观察血压、伤口及出血等情况。 放置引流者观察引流液是否通畅，其颜色、 性质、量。 ★ 心理反应 危重患者由于病情严重，住在抢救室内， 实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、 恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应 。 护士应注意观察患者的语言与非语言 行为、异常情绪等心理反应，及时与 患者、家属、医生沟通交流，以保证 抢救、治疗的进行。 ★ ★ 观察病情是护士的基本职责 病情观察是护理危重患者的前提。 病情观察是一项系统工程。 病情观察贯穿于护理的全过程。 要求护士必须具备: 高度的责任心 广博扎实的理论知识 丰富的临床经验 敏锐的观察能力 护理计划的制定 运用护理程序的科学方法 对病人进行收集资料 作出护理评估 确定护理问题 制定护理措施 原则： 一、护理程序的定义 是以促进和恢复护理对象的健康为目标， 进行的一系列有目的、有计划的护理活动， 是一个综合的、动态的、 具有决策和反馈功能的过程， 对护理对象进行主动、 全面的整体护理， 使其达到最佳健康状态。 护理程序的特性 1、病人中心性 2、护士知识性 3、持续变化性 4、相互影响性 5、个体差异性 6、普遍适用性 护理程序的步骤 评估 诊断 计划 实施 评价 （一）评估 收集资料核实资料记录资料 资料的内容 1、一般资料 6、检查结果 2、现在健康状况 7、用药情况 3、既往健康状况 8、心理状况 4、家族史 9、社会情况 5、体检结果 10、应激事件 具有明确的护理专业性目标的, 以提问和回答作为主要手段的 两人之间的对话。 收集资料的方法 1、观察 用感官获得信息并作出判断 2、交谈 3、体检 4、查阅 是针对个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康 问题及生命过程的反应的一种临床判断，是护士 为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果 是应由护士负责的。 （二）护理问题 护理问题的概念 首优问题: 直接威胁生命并需立即采取行动解决的问题。 中优问题: 不直接威胁生命但可能导致身心不健康的问题。 次优问题: 不属于此次发病的直接反应的问题。 （三）计划与措施 排列优先顺序： 注意： ☆ 排列顺序并不意味着只有将首优问题 完全解决后，才解决其它问题。 ☆ 首优问题也可以同时存在几个。 ☆ 首优问题可以是尚未出现的问题。 ☆ 排列顺序随病情及心情不同而变化。 制定目标 目标是期望护理对象在接受护理干预后的行为、功能、认知、情感/感觉方面的改变。 1.目标的定义 便秘:与痔疮致排便疼痛有关病人能够学会减轻排便时疼痛的方法 便秘:与痔疮致排便疼痛有关病人能够每1～2天排便1次 便秘:与痔疮致排便疼痛有关病人能够说出导致便秘的相关因素 便秘:与痔疮致排便疼痛有关病人自述在排便时疼痛减轻 2.制定目标的意义 ☆明确工作方向 ☆便于制定措施 ☆提供评价标准 制定目标 目标的陈述方式 陈述公式： (主语)+谓语 +行为标准 +(条件状语)+评价时间 如：病人 能行走 100米 (借助双拐) 4日后 目标的种类 短期目标 ------------------- 长期目标 护士明确任务 病人树立信心 实施 做什么谁去做怎样做何时做 评估、评价 1、实施前的准备 2、实施 3、实施后的记录 及时、准确、真实、重点突出 评价 收集资料 比较资料与目标并做出判断 修定护理计划 贯穿全程 根据目标实现程度修定护理计划 目标实现的程度 1.目标完全实现 2.目标