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护理文件书写要求及管理 刘利含 2015年3月 为了提高护士在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的统一又一致的对病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识,规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。规范护理文书书写。加强法律知识培训,提高医院医疗护理文书书写质量。 内容：1.护理记录书写要求 2.体温单书写要求 3.医嘱单书写要求 4.危重患者护理记录书写要求 5.手术记录书写要求 6.病室交班报告 体温单书写方法 （1）用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日， 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。 如果在14天内做第二次手术，分子为第二次手术后的天数，分母为第一次手术后的天数，如1／8 （2）在40～42℃之间的相应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由接收科室填写，并注明转入时间。 医嘱单书写规范及要求 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。是护士对患者实施治疗措施的客观依据，具有法律效应。医嘱单分为长期和临时医嘱单。 1.长期医嘱单书写要求: 长期医嘱是医师根据患者病情需要而下达的医嘱，需按时执行，其有效时间在２４小时以上，直至医嘱停止时为止。　 （１）医嘱应紧靠日期线书写或录入不得空格。 （２）同一患者若有数条医嘱且时间相同时，只许在第一行写明时间并签名。 （３）长期备用医嘱（PRN），指有效时间在２４小时以上，需要根据限定时间执行的医嘱，每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。此项医嘱必须由医师停止时间后失效， 危重护理记录单书写要求 1.应用危重患者记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需检测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房科根据其监护的特殊需要设重症监护记录的单。 2.对危重患者根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1-2次。 3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关转科的护理特点详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性阴性体征等，还应记录各种仪器检测指标以及检查结果、皮肤及管道情况、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6小时内据实补记。 住院患者病情报告书写要求 病情报告书写内容和顺序： 1.按报告的眉栏填写所列各项，及病房、年、月、日、患者总数、各类人数（入院、出院、转入、转出、手术、分娩、出生、病危、死亡）。 2.先填写当日离去病房的患者（出院、转出、死亡）。按顺序横式填写病床号、姓名、诊断、疾病转归（治愈、好转、恶化）、离开病房时间、出院（自动出院）或转出（转至某科）或死亡。例如5床王丽急性阑尾炎手术后治愈于上午10点出院。后空一行再新写入院患者。 * * （3）体温、脉搏、呼吸图的绘制： 体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。 脉搏曲线的绘制：脉搏用红“·”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人，其心率用红“○”表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 呼吸：在呼吸栏内用红笔上下交错填写，使用呼吸机者，用?表示，两次呼吸之间用红直线相连。 （4）在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。 项目栏：若已注明计量单位名称，只填数字，不必写明单位。 大小便：失禁用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示,假肛门者用☆。无排便即写“0”。 血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏