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护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 2.记录简单、陈述不清，法律责任模糊 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 护理记录隐患分析及对策 Page ? * Page ? * Page ? * 护理记录也称护理文书，是指护理人员在为患者提供护理服务的过程中，根据有关法律法规规定，将患者住院期间的病情变化及各项护理活动等内容以书面记录的文件，是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。随着医疗法制建设的逐步完善，以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们的法律意识逐渐增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势，而《医疗事故处理条例》中的若干规定，明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的依据。 因此，作为病历组成部分的护理文书的质量关系着诉讼的成败。在临床护理中，各项护理文书的书写记录应遵循《护理文书书写规范》，书写内容应与病历资料有机结合，相互统一，只有规范书写护理文书，才能有效防范医疗纠纷。现将临床护理文书书写中存在的安全隐患进行分析，并提出防范措施。 护理记录隐患分析及对策 护理文书书写中主要存在的安全隐患及原因分析 护理记录隐患分析及对策 1.字迹潦草、随意涂改，法律观念淡漠，缺乏自我保护意识 由于护理工作的琐碎和忙碌，在书写护理记录单时出现错字、字迹潦草是不可避免的，但必须符合记录书写要求，注意保护护理记录单的原始性、真实性。如果因字迹潦草而出现涂改刮痕重抄的现象，一旦发生医疗纠纷，这些均成为不利于护士的证据。 护理记录单具有一定的科学性，要求所记录的数据正确，陈述清楚，并能准确如实的反映患者的客观状况以及护士为患者提供护理服务的真实过程。目前医院普遍存在护士编制紧缺，有时值班护士处于只能应付配药换瓶的状况，造成书写护理记录时力求少写，所以存在着记录简单、陈述不清，法律责任模糊等问题，如血压偏低，按医嘱给予升压药物治疗，而未描述血压具体是多少，护理记录单描述的简单，陈述不清，成为一些医疗纠纷的隐患。 3.护理记录不全面，缺乏连续性 护理工作千头万绪，繁忙的工作中护士忽视了自我保护意识，有些护理记录不全面，缺乏连续性，未突出专科特点，如：患者诉心前区疼痛，遵医嘱给予消心痛10 mg舌下含化，处理后是否好转，却无下文；如：患者因恶心、呕吐2 d以原发性高血压入院，护士重点描述血压情况及呕吐物的颜色、量及相关处理，却忽视患者本身糖尿病情况的记录；又如：有机磷农药中毒的患者无瞳孔出汗等相关情况的记录。护理记录单中有价值的部分得不到有效提取，影响了对患者准确信息的采集。 4.护理记录单与医嘱、医疗记录不一致 有些护理记录单的内容与医嘱、医疗记录不一致，具体表现在用药时间、用药量、患者病情描述不一致，如：护理记录单为10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而医疗记录为10：20患者出现病情变化。例如在临床中有的医生开好医嘱后但未及时给予护士执行，而使护士执行时间与医嘱相隔时间延长，而开出的临时医嘱超过15min给病人用药的要求，这就潜伏了一个延误抢救治疗和治疗不及时的法律责任问题。不管是医生还是护士的错，当这种护理记录 单出现在法律诉讼中时，就会增加许多解释、澄清等不必要的麻烦。护理记录单记录的所有内容要与医生记录的相一致，不仅内容相等，而且时间也应相同。 5.签名不规范 由于一些护士工作不认真，护理质量意识差，责任心不强，对护理记录单的重要性认识不够，常出现签名简化、字迹潦草或代签名现象，如 输液巡视单不签全名，输液执行单代签名等。签名不规范的病历在法庭上将失去证据。 6.绘制体温单时出现虚假数据 临床中部分护理人员为了保持体温、脉搏、呼吸曲线的连续性和完整性的记录，随意编造虚假数据，严重影响病历的真实可靠性。例如，有医院报道，有一位擅自回家的患者，夜班护士在巡视病房时发现病人不在，也未向主管医生报告;该患者回家后凌晨突然发病，由120送医院急诊科经诊断为“急性心肌梗死”，经积极抢救患者转危为安。而夜班护士在绘制体温单时却仿造 上一次体温绘制了完整的体温单。其实该护士根本没有给该患者测量过凌晨体温。幸好病人经过抢救脱离了危险，如果在此期间患者出现意外，在举证倒置的情况下这种伪造数