真假心源性胸痛评估与鉴别.ppt

漏诊的AMI：心电图 多中心CCU亚组研究 Yale, Brigham and Womens, Univ of Cinn, 和3家社区医院 没有研究不稳定性心绞痛 1/4的漏诊心肌梗死有ST段抬高 70%的漏诊心肌梗死有心电图异常 Annals of EM 1993;22:579-582 心电图的价值？ 心电图误判是漏诊的最主要原因 熟练判断心电图是急诊科医师的基本功 必须明确寻找AMI的心电图模式 注意ST段的动态变化 复查心电图!! 男性，70岁，胸外科退休医生，胸痛持续20分钟后自行缓解，1小时后至医院就诊，TNT和CKMB正常 心电图：不能犯的错误 胸痛患者没有进行心电图检查 没有对老年患者进行心电图检查，特别是： 晕厥、晕厥前状态 乏力 恶心、呕吐 大汗 呼吸困难 没有重复心电图，特别是心电图正常的高危患者 没有与以前的心电图比较 心电图正常不能除外AMI！ 初始心电图的特征和AMI 心电图 MI 正常 21% 仅有ST段下移 50% 仅有ST段抬高 65% Q波 75% ST段抬高，Q波 90%+ ST段抬高，ST段压低 90%+ Milis Grp, AJC 1983 3697例患者收入CCU的持续胸痛时间30分钟的患者，考虑为AMI的高危人群 初始心电图与AMI的可能性 ECG 正常 ST段↓ Q波 ST段↑ 对应导联↓ 或 ST段↑ Q波 ST段↑ 对应导联↓ Q波 0-20% 50% 60% 75% 90% 90-95% ST段↑ 心电图的动态演变！！！ 相邻的2个或多个ST段抬高 对应导联ST段压低 Q波 与以前的心电图相比动态改变（包括新发生的LBBB） 与10～20分钟后的心电图相比 心肌损伤标记物的价值 AACN Clinical Issues 2004;15:547-557 肌钙蛋白在AMI患者中的应用 在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白 在3～6小时，敏感性50% 在10～16小时，敏感性基本上为100% 持续约7～10天 但要注意： 肌钙蛋白不是完美的检查 单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI 第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 假阳性率为3-13% JACC 1998;32:8-14 应用CKMB或肌钙蛋白诊断ACS 荟萃分析22项研究 单次CKMB或肌钙蛋白漏诊51-63%的AMI 序列检测能发现79-93%的AMI Ann Emerg Med 2001;37:478-494 应用多种标记物进行危险分层 6个胸痛中心，1005例患者 比较CK-MB,肌红蛋白和肌钙蛋白的价值 在入院后0,3,6,9-12,16-24测定 在准确性和及时诊断方面，测定多种标记物优于单一标记物 肌红蛋白有助于早期诊断 Circulation 2001;103:1832-1837 结论：生化标记物 不能根据一次、单一的标记物除外AMI 随着时间的推移，预测效果增加 不能除外不稳定性心绞痛 有1/4–1/3的非AMI性ACS肌钙蛋白升高 多次检测比单一检测准确性提高 有些患者的标记物不一致 AMI早期标记物很少阳性！ 一次阴性不能除外ACS！ 重复心肌标志物的检查！ 特征 I：STEMI II：高危ACS（NSTEMI/UA） IIIA：中危 （请心内科会诊） IIIB：中危 急诊科留观 IV：低危 病史 高度提示ACS的症状 已知CAD，以前缺血症状复发 已知CAD (PCI/CABG),但症状不同,虽无明确病史和危险因素，或年龄70没有明显的非心源性症状，但强烈怀疑缺血 可能的缺血症状,糖尿病,心脏外的血管疾病或家族史 临床可能性低,没有糖尿病或心血管疾病 体检 可能有短暂的二尖瓣返流,低血压,心动过速,大汗或肺水肿 可能有短暂的二尖瓣返流,低血压,心动过速,大汗或肺水肿 可能有心脏外疾病的证据（如杂音） 可能有心脏外疾病的证据（如杂音） 正常 心电图 必须有相邻≥2个导联ST段抬高或新发生的LBBB 相邻≥2个导联ST段抬高(0.05-1 mm)或降低(至少0.5mm),缺血样T波倒置。也可能正常 Q 波,长期的ST-T变化,也可能正常 Q 波,长期的ST-T变化,也可能正常 正常 标记物 TNT/CKMB升高，早期可能正常 TNT/CKMB升高，早期可能正常 无胸痛和心电图变化时，标记物正常或升高 正常 正常 处理 急诊科医生激活导管室（10分钟内） 请心内科急会诊,收入CCU或/PCI 请心内科会诊与处理 急诊科观察 运