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37章 结直肠与肛管疾病 （一）熟悉直肠指检的意义、体位和直肠特殊检查方法。 （二）熟悉结肠癌的临床表现、诊断和治疗原则。 （三）掌握直肠癌的临床表现、诊断、治疗方法和手术适应证 （四）熟悉结直肠癌手术术前肠道准备方法。 （五）了解肠息肉及肠息肉病临床表现的特点及治疗。 第一节：解剖生理概要 第四节 溃疡性结肠炎的外科治疗 常与克罗恩病统称为非特异性肠炎 可发生于结直肠任何部位，以直肠和乙状结肠最为常见 病变多局限在黏膜层和黏膜下层，表现为黏膜的大片水肿，充血，糜烂和溃疡形成。 血性腹泻最常见的早期症状，多为脓血便，腹痛为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人因直肠受累而有里急后重。 肠息肉及肠息肉病 intestinal polyp and polyposis 肠息肉 泛指自肠粘膜突出肠腔的隆起状病变。 肠息肉病息肉数量超过100颗。 息肉分类 肿瘤性息肉即腺瘤性息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤。 非肿瘤性息肉： ①炎性息肉；②错构瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉着息肉综合症；③化生性息肉及粘膜肥大赘生物。 小肠息肉：腹痛、便血（黑便）、肠套叠。 大肠息肉： 腹痛。 腹泻：粘液或粘液脓血便。 便血：暗红色或鲜红色，混于便中或附 于大便表面（依位置高低而定）。 肛门坠胀、里急后重：直肠息肉。 肠套叠。 息肉脱出：低位直肠息肉。 儿童多为错构瘤性息肉。 检查 气钡双重造影 直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检及活 检。 直肠指检 手术 1 镜内切除：圈套、电灼切、电凝切或手 术切除。 适用于带蒂息肉或直径小于1cm的广基息 肉。通常基底为0.5cm左右。 2 开腹手术：局部切除、楔形、肠段切除。 适用于小肠息肉或直径大于2cm的广基大 肠息肉。 注意： ①肿瘤性息肉，特别是广基息肉，切缘距腺瘤大于1cm。 ②腺瘤直径大于2cm，约半数癌变。 肠息肉病 1 色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征) ①青少年多见，常有家族史（常染色体显性遗传），不癌变或癌变率很低。 ②属错构瘤。 ③消化道多发息肉，以小肠最多见，大小不等。 ④口唇、口腔、手掌、足趾或手指上色素沉着（黑斑或棕黄色斑）。 ⑤无法全部切除。并发大出血或肠套叠时可作部分肠切除术。 2 家族性肠息肉病(familial intestinal polyposis) ①与遗传有关（5号染色体长臂APC基因突变，属常染色体显性遗传）。 ②出现于青年，极易癌变。 ③只累及大肠，以直肠和乙状结肠最多，每粒约黄豆及绿豆大小，属腺瘤性息肉。 ③全结肠切除、回直肠吻合或回肠末端造口术。 3 肠息肉病合并多发性骨瘤或多发性软组织肿瘤（Gardner综合征) ①多在30~40岁出现，与遗传有关（常染色体显性遗传），易癌变。 ②结肠多发性腺瘤性息肉。可有胃肠道其他部位息肉。 ③多发性骨瘤，主要在颅骨、下颌骨等扁平骨。 ③多发性软组织肿瘤，如皮样囊肿，硬纤维瘤、脂肪瘤。 ④肠道处理同家族性肠息肉病。 幼年性息肉病 ①90%发生于10岁以内。 ②消化道多发息肉，以大肠最多见，大小不等，常有蒂。 ③属错构瘤 ④不癌变或癌变率很低。 TNM分期原发肿瘤（T） Tx??? 原发肿瘤无法评价 T0??? 无原发肿瘤证据 Tis ? 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1??? 肿瘤侵犯黏膜下层 T2??? 肿瘤侵犯固有肌层 T3??? 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯 无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a ? 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b ? 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结（N） Nx?? ? 区域淋巴结无法评价 N0??? 无区域淋巴结转移 N1?? ? 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a ? 有1枚区域淋巴结转移 N1b ? 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c ? 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2??? 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a ? 4-6枚区域淋巴结转移 N2b ? 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（M） Mx?? 远处转移无法评价 M0?? 无远处转移 M1?? 有远处转移 M1a? 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b? 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 dukes’ 分期主要包括 a期 癌灶穿出肌层，无淋