社区高血压患者健康管理及家庭医生健康干预.ppt

生活方式指导：在询问患者生活方式同时进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者填每天吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 。 辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”为医生开了处方，但患者未使用此药。 药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 此次随访分类：“控制满意”为血压控制满意，无其他异常；“控制不满意”为血压控制不满意，无其他异常；“不良反应”为存在药物不良反应；“并发症”为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 转诊：如果患者需要转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，如××人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 高血压筛查 分级随访管理 随访评估 分类干预 健康体检 对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。（首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊）。 对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后复查，非同日3次高血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受医务人员的生活方式指导和非药物干预。 采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值。 对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90 mmHg者，须至少非同日三次反复测量血压， 三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级。 诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊 。 管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等 管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压 患者。 管理频度：至少3个月随访1次。 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗。 管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者。 2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者 。 管理频度：至少2个月随访1次。 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导。 管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 。 管理频度：至少1个月随访1次。 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平 。 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠