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第三十六章 腹部损伤（abdominal injury） 广东医学院外科教研室 刘 春 安 第一节 概 论 一、分类 ： （1）按是否有伤口分：开放性 闭合性 开放性：穿透伤 非穿透伤 贯通伤 盲管伤。 （2）按致伤源分：锐器伤 钝性伤 医源性损伤。 二、病 因 开放性损伤：刀刺、枪弹等 闭合性损伤：碰撞、挤压等 均可导致腹部内脏损伤 三 临床表现 1 腹痛 2 恶心、呕吐 3 腹胀 4 肝浊音界缩小、消失 5 移动性浊音 6 腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 7 肠鸣音减弱或消失 实质性器官损伤：出血表现多见，脉率快、血压不稳，甚至休克 空腔脏器损伤：腹膜炎表现多见，腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音弱 空腔、实质性器官损伤：出血与腹膜炎表现同时存在。 四 诊断 病史、 体格检查， 相关辅助检查。 。 （一）闭合性损伤 1.有无内脏损伤： ①早期出现休克征象者 ②持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐 ③明显的腹膜刺激征者。 ④移动性浊音，肝浊音界缩小和肠鸣音减弱 ⑤呕血、尿血或便血者； ⑥直肠前壁触痛，波动或指套有血迹者； ⑦临床症状逐渐加重者。 2.什么脏器损伤 ①恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤； ②排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤； ③膈面腹膜刺激表现，提示上腹部脏器损伤； ④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。 3.是否有多发性损伤 诊治中的全局观点有助于避免漏诊 ①腹内某一脏器有多处破裂； ②腹内有一个以上脏器受到损伤； ③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤； ④腹部以外受损累及腹内脏器。 4.常用的辅助检查 （1）诊断性腹腔穿刺 (2) 腹腔灌洗 （3）放射线检查 （4）超声波检查 （5）MRI （6）CT  （7）腹腔镜检查 5 进行严密观察 观察内容： 每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压 每30分钟检查一次腹部体征 每30～60分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct 必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术 观察期间的处理: 积极补充血容量，并防治休克 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染 胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时 观察期间的“三不” 不随便搬动患者 不注射止痛剂 不给饮食 6 剖腹探查 剖腹探查指征 －腹痛和腹膜刺激征进行性加重、范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势 膈下有游离气体表现 红细胞计数进行性下降 （二）开放性损伤 1 诊断一般不困难，需慎重考虑是否为穿透伤。 2 内脏脱出，流出肠内容物或较多的血液，诊断便可肯定 五 腹部损伤的处理 原则 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤 （一）非手术治疗 适应证 1、诊断尚不明确。2、生命征平稳。 3、症状及体征轻。 注意事项 密切观察，必要时及早中转手术。 主要措施： 1、禁食 2、补液、输血防治休克。 3、抗菌素、破伤风抗毒素 4、营养支持。 （三）手术治疗 1、适应证： 对已确诊内脏损伤者 非手术治疗，病情加重。 2、麻醉：气管插管全身麻醉 3、切口： 正中切口适用于大多数情况 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔 4、探查顺序：肝、脾、膈肌?胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜?胃后壁、胰腺?十二指肠二、三、四段 5、处理顺序： 先处理出血性损伤，后处理穿孔损伤；先处理污染重损伤，后处理污染轻。 6、放置引流 肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者； 空腔脏器修补缝合后可能发生溢漏者； 较大裸露创面继续渗出者 局部已形成脓肿者 一、脾破裂（splenic rupture） 1、分类 1）中央型破裂：破损在脾实质深部 2）被膜下破裂：破损在脾实质周边部分 3）真性破裂：临床上 85％ 属于此类，破损累及被膜 2、特点 1）发病率高 2）延迟性破裂出血可能 3）脾组织脆弱，破裂后不易止血， 3、处理： 原则：抢救生命第一 ，保脾第二 1）非手术处理适应证： 无