系统性疾病肝脏损害.ppt

系统性疾病的肝脏损害 首都医科大学附属北京佑安医院 陈义森 许多全身性疾病可累及肝脏 肝脏有双重血供 是蛋白质、碳水化合物及许多药物的代谢中心 也是免疫介导损伤的靶器官 肝脏肉芽肿性疾病 肝脏肉芽肿可能是系统性疾病的首发征象 原发性胆汁性肝硬化、结节病、乙型肝炎、丙型肝炎、药物诱导、原发性胆汁性肝硬化/自身免疫性肝炎重叠、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤 、胆道阻塞等均可引起肝脏肉芽肿 全身感染如结核病、AIDS相关性感染（如鸟分支杆菌复合体和隐球菌感染、播散性组织胞浆菌病和球孢子菌病）、血吸虫病、麻风、布鲁菌病、Q热等 常用药物如别嘌呤醇、磺胺、氯磺丙脲、奎尼丁，以及自身免疫紊乱等也可引起肝脏肉芽肿 结节病 肝脏结节病大多无症状，少数可表现为门脉高压、胆汁淤积、Budd-Chiari 综合征及肝外胆道阻塞，还偶可引起肝静脉血栓症 与原发性胆汁性肝硬化相似的结节病，英文文献中共有32例。其中18例（56.25%）是男性，年龄18-75岁。其主要临床表现是黄疸、右上腹痛、肝脾肿大。实验室检测示碱性磷酸酶升高（2-20倍正常上限），抗线粒体抗体阴性。肝活检示肉芽肿多见、胆管损伤相对较轻。而女性、胆汁淤积病程较短、抗线粒体抗体阳性、Kveim-Siltzbach 试验阴性、血清血管紧张素转换酶水平正常及血清IgM水平升高则支持原发性胆汁性肝硬化的诊断 英文文献报道有严重胆汁淤积且胆管造影特征与原发性硬化性胆管炎相似的16例结节病，8例（50%）为男性，年龄18-75岁。其临床表现有黄疸、厌食和腹痛，碱性磷酸酶升高（2-5倍正常上限），而抗中性粒细胞质抗体阴性。肝活检有助于鉴别 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮病程中约25%-50%伴有肝酶异常，往往见于疾病恶化期，转氨酶和碱性磷酸酶常低于4倍正常上限。肝酶异常者约25%有黄疸，并可死于肝衰竭。肝活检分别示有非特异性汇管区炎症、慢性活动性肝炎及肝硬化 其他还有小结节性增生、肉芽肿性肝炎、特发性门脉高压、Budd-Chiari 综合征及肝梗死的报道，日本患者中10%可见噬血细胞综合征 系统性红斑狼疮肝损害也可能是水杨酸盐治疗所致。一项前瞻性研究称，活动性系统性红斑狼疮260例中有28例发生了水杨酸盐毒性。其血清转氨酶水平可超过1000IU/L,停药后一般都迅速改善 类风湿性关节炎和Felty综合征 约1/3 ～50%的类风湿性关节炎患者有碱性磷酸酶升高，但转氨酶、转肽酶和5＇核苷酶往往正常。肝活检常见小结节性再生性增生 类风湿性关节炎患者肝损害也可能因药物毒性所致，金治疗可引起肝内胆汁淤积，甲氨喋呤治疗可引起纤维化和肝硬化 干燥综合征 干燥综合征可有血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，约10%的原发性干燥综合征和42%的类风湿性关节炎伴干燥综合征患者抗线粒体抗体阳性。肝活检可见原发性胆汁性肝硬化的改变 有报道称，慢性丙型肝炎患者13%伴干燥综合征。还发现肉芽肿性肝炎与干燥综合征有关 硬皮病 硬皮病患者1/4以上抗线粒体抗体阳性，原发性胆汁性肝硬化患者1/4抗着丝点抗体阳性。曾报道83例原发性胆汁性肝硬化中14例有硬皮病的证据，558例原发性胆汁性肝硬化中45例有CREST综合征的表现 CREST（肢端硬皮）综合征 皮下钙化(Calcinosis) 雷諾现象(Raynaud phenomenon) 食管功能低下(Esophagus hypomotility) 手指硬化(Sclerodyctyly) 毛细血管扩张(Telangiectasias) 小结节性再生性增生 小结节性再生性增生是指正常肝实质广泛向小的再生性结节转化，而甚少纤维化，可多年无症状 曾在2500例连续尸检中发现64例（2.6%）小结节性再生性增生，其中大多有全身性疾病 类风湿性关节炎、Felty综合征、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化、抗磷脂综合征等风湿性疾病，特发性血栓性血小板减少性紫癜、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、镰状细胞贫血、巨球蛋白血症、骨髓化生、慢性粒细胞性和淋巴细胞性白血病、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤等血液系统疾病，以及原发性胆汁性肝硬化、乳糜泻、先天性门静脉发育不全等均可伴发小结节性再生性增生 缺血性肝炎 肝脏急性低灌注引起的弥漫性肝损害，称为缺血性肝炎或休克肝或缺氧性肝炎。一般预后良好，也可发生暴发性肝衰竭 任何原因的休克或血液动力学不稳定，镰状细胞危象、肝移植后或原有门静脉血栓者肝动脉血栓形成造成肝血供中断，严重呼吸衰竭、全身性低氧血症及阻塞性睡眠性呼吸暂停都可引起缺血性肝损伤 其