老年RA诊断治疗.ppt

(6)癌性关节炎 多见于乳腺癌,前列腺癌,肺癌.全身表现明显 不对称多关节炎或少关节炎,不典型风湿性多肌痛样症候群,肥大型骨关节病. 累及四肢远端指间关节,下肢更多见. 一般对激素治疗反应较差 副肿瘤综合征　与肿瘤相关的副肿瘤综合征表现多样。 体检,肿瘤标志物,影像学检查. EORA治疗  老年人认知能力下降、依从性差、多疾病共存、多系统功能衰退等使多种药物相互作用导致的不良反应常见。 由于药代动力学、药效学、组织反应和内稳定机制的改变,老年人对药物的反应可能改变，副作用发生率约为年轻人的7倍。 治疗强调早期、联合、足量、足疗程及个体化方案的治疗原则。由于老年人的特殊体质，必须为患者选择治疗效果好，又无明显不良反应的个体化治疗方案。定期监测血象、肝肾功能等,发现不良反应及时调整。 治 疗 治疗目的： 1.减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛、晨僵或关节外症状； 2.控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的保持受累关节的功能； 3.促进已破坏的关节、骨的修复。 治疗（二） 一、一般性治疗 包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。急性期、发热、内脏受累时宜卧床休息。 二、药物治疗 主要指改善症状的药物。 1.非甾族抗炎药： ⑴本类药物通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎症介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿痛的目的。 治疗（三） ⑵是治疗本病不可缺少、非特异性的对症治疗的药物。 ⑶常用药物包括双氯酚酸类、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康及属于特异性COX-2抑制剂的昔布类药物如塞来昔布、罗非昔布等。 ⑷本类药的共同特点：①均为口服药；②除个别外都属酸类化合物；③由于胃黏膜的前列腺素的合成亦受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃部不适、胃痛、恶心、反酸，甚至胃黏膜出血；④久用这类药物后可出现肾间质性损害。 ⑸至少需服2周方能判断疗效，不须两种同服。 治疗（四） 2.慢作用抗风湿药：临床多与非甾体药联用。 ⑴甲氨蝶呤（MTX）：抑制二氢叶酸还原酶，抗炎。目前最常用。7.5-20mg/周，静注、肌注或分1-2次口服，4-6周起效，疗程至少半年。 ⑵柳氮磺胺嘧啶：2g/d，分次服用，由小剂量开始。磺胺过敏禁用。 ⑶金制剂：适用于早期或轻型患者。硫代苹果酸金钠：每周肌注1次，渐增至50mg；金诺芬：6mg/d，分2次。3月后起效。 治疗（五） ⑷青霉胺：125mg，2-3次/d，无不良反应则每2-4周加倍，至500-750mg/d。症状改善后减量维持 ⑸硫唑嘌呤：抑制细胞合成和功能,100mg/d，稳定后50mg/d维持。 ⑹环磷酰胺：抑制细胞生长。100mg/d或0.75-1.0-g/m2每月1次冲击或200mg，iv 隔日1次。 ⑺环孢素：3-5mg/kg/d，1次口服。 ⑻来氟米特：嘧啶代谢抑制剂。远期疗效待观察。 治疗（六） 3.肾上腺皮质激素：抗炎作用强大，适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。对多数患者而言，能不用就不用。一般应用强的松10mg/d起桥梁或过渡期作用。 4.生物制剂：由于TNF在RA发病机制中起关键作用，以它为靶位进行干预应当对RA有良好的治疗作用。目前经临床证明对RA非常有效的抗TNF药物有英夫利昔单抗（infliximab）和依那西普（etanercept）、阿达木单抗（adalimumab）。 5.其他：如血浆置换、干细胞治疗也用于一些难治的重症患者。 临床常用非甾体与甾体抗炎药（NSAIDs与激素） 早晨小量激素，晚上一剂长效的非甾体抗炎药 小剂量激素（泼尼松 ≤ 10mg/d）具有非常良好的抗炎作用和胃肠道的耐受性。 因此对于较严重的关节炎，盲目加大非甾体抗炎药的剂量不如与小剂量激素配合使用。 顺应着人体肾上腺皮质激素的生理曲线，在早上8AM口服小剂量激素，只要疗程不太长（1～3个月之内），很少出现明显副作用。 但激素不宜在晚上服用，因为晚上口服激素，哪怕是很小剂量，也会严重干扰自身激素的生理分泌。 正确的激素和非甾体抗炎药配合使用，可以最大限度地提高抗炎镇痛疗效和降低副作用。 药物 起效时间 剂量 主要不良反