老年房颤管理中国的2011 吴扬.ppt

老年人房颤管理（2011） 干部病房-吴扬 2012-2-10 房颤分类（一） 初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤发作时间、持续时间和既往发作史者 阵发性房颤：持续时间＜7天，常＜48h,多为自限性，但反复发作 持续性房颤：持续时间＞7天，常不能自行复律，药物复律成功率较低，常常电复律 房颤分类(二） 长期持续性房颤：持续时间＞1年，药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复 永久性房颤：复律失败，不能维持窦性心律或无复律适应症的房颤 60岁及以上房颤患者特称为老年人房颤 老年人房颤的临床特点与治疗现状 老年人房颤的发病特点 房颤是老年人最常见的心律失常之一，欧美国家年龄65岁及以上人群发病率为7.2%，80岁及以上者达到5-15%，在40-50岁人群才只有0.5%，男性患病率高于女性。 临床特点与治疗现状（二） 老年人房颤可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重 脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。 老年人房颤并发脑卒中的30天病死率达24%。且存活者多遗留身体残疾 我国住院房颤患者脑卒中患病率24.5%，80岁及以上达32.9%。 老年人房颤治疗获益和风险评价 节律与心室率控制 药物治疗 非药物治疗： 电复律 心房和/或房室结消融 起搏器 外科手术 治疗获益和风险评价（二） 多项研究结果显示，控制心室率和控制节律相比，全因死亡、心血管致死和致残率、脑卒中、心衰进展及生活质量间差异无统计学意义。 SOLVD研究结果显示，宽松与严格的心室率控制（休息时心室率＜100次/min与＜80次/min相比），两组患者症状、不良反应和生活质量相似 治疗获益和风险评价（三） 普罗帕酮、多非利特、索他洛尔及胺碘酮均可减少房颤再发，但常因药物不良反应而终止治疗， 除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常药均增加致心律失常作用 胺碘酮优于I类抗心律失常药物及索他洛尔，可安全用于器质性心脏病，包括心衰，但转复慢，24小时转复率80-90%， 新型抗心律失常药 决奈达隆维持窦性心律的作用低于胺碘酮，在无器质性心脏病的稳定患者中应用较安全 中重度心衰患者应用决奈达隆后心衰恶化，进而增加了死亡率 因此2010年ESC提出：决奈达隆可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者（IIa B）,不推荐纽约心功能分级III-IV级或近期不稳定II级心衰患者（IIa B) 电复律 电复律转复窦性心律更有效，主要风险合并发症是血栓栓塞事件（1-2%） 电复律前用抗心律失常药物能增加转复成功率 导管消融 是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成功率为70-80%，慢性房颤为50-60%，再次手术可提高一定成功率 单次消融成功率57%，有经验中心90%，并发症6% 药物控制心室率无效和/或消融失败患者行房室结消融起搏治疗能改善生存质量 外科手术消融 外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳 迷宫术不仅用于肺静脉窦隔离，也可用于二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离 术后15年75-95%患者不再发生房颤 抗栓治疗的疗效与出血风险 血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一 也是预防的重点 房颤患者抗栓治疗包括抗凝和抗血小板 治疗方案选择基于对脑卒中风险和出血风险的利弊权衡 抗凝治疗 华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和血管事件约50% 同时增加出血风险，但颅内出血风险无增加 脑卒中绝对风险的下降超过颅内出血风险 抗凝治疗（二） WASPO 研究：华法林与阿司匹林预防年龄80-89岁患者脑卒中的对比研究 BAFTA研究：伯明翰老年人房颤治疗研究 证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和安全性 抗凝治疗（三） 华法林治疗窗窄，治疗强度控制不当会导致出血或无效抗凝 国内外房颤诊治指南推荐目标INR 2.0-3.0,在此范围内华法林可发挥预防脑卒中的最大疗效 INR 1.6-2.5可发挥80%的最大疗效 ＜1.5时几乎无效 ＞3.0时出血事件增加 ＞5.0时出血事件急剧增加 抗凝治疗（四） 对老年房颤患者的目标INR的推荐各指南不尽相同，ESC2010指南：INR1.5-2.0脑卒中中风增加2倍 20