老年房颤出血与栓塞的风险.ppt

老年房颤卒中与其风险评估 华法林抗凝治疗的出血风险与预防 新型口服抗凝药物的优势与地位 房颤是老年人最常见的持续性心律失常 , 65岁以上 7.2%， 80岁以上 10%。 房颤可使缺血性脑卒中的风险增加5倍。 70岁以上房颤患者 5.3%， 80岁以上房颤患者 32.9%。 心房颤动患病率 老年房颤卒中与其风险评估 华法林抗凝治疗的出血风险与预防 新型口服抗凝药物的优势与地位 老年AF患者应用华法林出血风险 时 间 研 究 严重出血率/年 1994年 5项临床随机研究 1.3% 2005年 JAMA、Stroke杂志两项研究 0.1～0.6% 2007年 Hylek研究 7.2% 2009年 Poli研究 2.5% 出血评估—遗传因素 至少有30种基因与华法林的作用及代谢有关。 维生素K环氧化物还原酶（VKORC1） 的A/A型携带者酶活性减低50%，因而仅需低剂量的华发林即可达标。 细胞色素P-450-2C9酶（CYP2C9）变异型携带者对VKA敏感性增高，因而也仅需低剂量华法林即可达标。 出血评估—抗凝强度（INR）影响 Hylek研究 出血评估—联合用药（抗凝+抗血小板）影响 华法林低强度抗凝INR＜2.0加阿司匹林并不优于阿司匹林单用。 中强度INR（2.0-3.0）或高强度INR（2.8-4.8）加阿司匹林在降低心肌梗死和脑卒中的危险方面优于阿司匹林单用，但同时也增加了出血危险达6.0-7.7倍。 2002年4项临床研究再次证实了这个结果。 出血评估—卒中高危分级影响 严重出血相关因素 RR CI p  CHADS2分级 1.3 1.0-1.7 0.03卒中/TIA史 2.5 1.3-4.8 0.007年龄≥80岁 3.1 1.5-6.2 0.002 CHADS2评分与严重出血的年发生率和停药年发生率 出血预防—用药前识别出血高危患者 高龄（≥75岁） 未控制的高血压 心肌梗死史或缺血性 心脏病 脑血管病 贫血或出血史 合用抗血小板药物 出血预防—慎选高龄患者的INR范围 出血预防—华法林用药早期严密监测 用药开始头2周, 2/周测定INR, 然后1/周，稳定后可以1/月。 密切观察出血征象，特别是头3月内。 教育患者了解影响华法林疗效的食物、药物等因素，以尽量避免。 无条件定期监测INR者，勿采用华法林治疗。 出血预防—谨慎长期联合用药 单用阿司匹林：卒中低危患者（0-1分） 单用华法林： 稳定性冠心病合并房颤患者 联合用药： 急性冠脉综合症，PCI 出血预防—基因型测定 2007年美国FDA推荐： 应用华法林前给患者做 VKORC1和CYP2C9基因型测定 以便更好选择华发林的初始剂量。 出血预防—避免与华发林有明显相互作用的药物 增强华发林作用的药物 抗血小板药，NSADs, 奎尼丁，水合氯醛，甲苯定丁脲；氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁，广谱抗生素。 减弱华发林作用的药物 苯巴比妥，苯妥英钠，格鲁米特，维生素K及富含维生素K的食物，雌激素；制酸剂，缓泻剂，利福平，氯噻酮，螺内酯。 老年房颤卒中与其风险评估 华法林抗凝治疗的出血风险与预防 新型口服抗凝药物的优势与地位 小结 老年房颤患者卒中发生率高，更需重视其风险评估 华法林抗凝治疗的出血风险包括年龄、高血压、基础病、ＩＮＲ、遗传因子、药物联用等，需要针对性预防 新型口服抗凝药物疗效好，出血少，新指南推荐力度大 合并3项以上属出血高危患者，严重出血率达5.4%-9.0% Gage BF, et al. Am Heart J 2006; 151: 713–719. Shireman TI, et al. Chest 2006;