职业性肾损伤与肾脏替代治疗(张萍)幻灯片.ppt

职业性肾损伤诊断与治疗 浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 内 容 急性肾损伤定义和病因 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用 肌酐的增加和死亡率的关系 血清肌酐水平对死亡率的影响 血清肌酐的变化对存活的影响 急性肾损害（AKI:acute kidney injury） 定义： 病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。 诊断标准： 48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水平增高50％ 或（和）尿量减少至0.5ml/kg/h×6h。 新的急性肾损伤的生物学指标 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C) 肾脏损伤因子1(KIM-1) 中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 钠氢交换子3(NHE3) 白细胞介素-18(IL-18) N-乙酰-B-D-氨基葡糖糖苷酶(NAG) 基质金属蛋白酶-9(MMP-9) 内 容 急性肾损伤定义和病因 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用 职业性肾损伤 职业性肾损伤的定义：因工作或生产过程中直接接触生产性化学品（包括原料、试剂、产品、副产品、中间物质、半成品、生产废料等）所引起的肾脏功能及结构损害，是中毒性肾病中的一种。 职业性肾损伤 肾脏是体内代谢废物、药物和外来化学物质的主要排泄器官，其本身某些生理及解剖特性（如血流量丰富、浓缩及重吸收功能、排泄功能、丰富的血管内皮网等）使肾脏容易受到化学性损伤，成为中毒性肾损伤重要的解剖生理基础。 生产环境不良、防护措施不力、突发性生产事故、违章操作是引起职业性肾损伤的主要原因。 职业性肾损伤的主要发病机制 中毒：为直接损伤作用，与暴露的强度有密切关系。 血液循环障碍：肾脏缺血 机械性压迫：化学物质本身或其代谢物 免疫反应 致癌作用：亚硝基化合物可致肾癌 具有直接肾毒性的职业性毒物 重金属及类金属：金、银、汞、镉、锂、铋、砷等 有机溶剂：卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃等 农药：有机磷、有机硫、有机氯、有机砷、百草枯、杀草快等 合成染料：偶氮染料、硝基和亚硝基染料等 其他有机化合物：酚、醇、醚、酮、醛、环氧化物、酰胺等 具有间接肾毒性的职业性毒物 溶血导致血红蛋白尿 直接溶血：砷、砷化物等 免疫性溶血：工业性毒物 生成珠蛋白小体溶血：脂肪族硝基化合物、芳香族氨基及硝基化合物等 引起肌红蛋白尿：CO、乙醇、异丙醇等 在肾小管形成结晶物：乙二醇（致草酸结晶） 免疫性肾损害： 急性间质性肾炎：金、铋、汞等 急性肾小球肾炎：金‘银’汞‘镉’有机溶剂、硅等 职业性肾损伤的临床分类 急性中毒性肾病 急性肾小管坏死 ： 直接毒性引起，量效关系明显 急性过敏性肾炎： 无量效关系 急性肾小管堵塞: 结晶和沉积物堵塞肾小管，量效关系明显 慢性中毒性肾病 肾小管功能障碍 无症状性蛋白尿 慢性间质性肾损害 化学性肿瘤 职业性急性中毒性肾病的诊断 2002年5月1日颁布《职业病防治法》《职业性急性中毒性肾病国家诊断标准（GBZ79-202) 诊断标准 短期内接触大连化学物质的职业史 典型急性肾损伤临床表现 有关实验室检查结果 现场劳动卫生学调查 排除其他病因所致类似疾病 职业性急性中毒性肾病的分级 《职业性急性中毒性肾病诊断标准》的修订 本次修改稿决定保留尿常规检查阳性发现 作为轻度急性中毒性肾病的诊断起点的理念，停止使用GFR 和血尿素氮( BUN) 的判定指标，同时引入AKIN 的主要判定指标 主要观察尿常规、尿量、血肌肝的变化 使我国职业性中毒性肾病的诊治思路与国际发展潮流更好融合，以方便今后学术交流和学科发展。 AKI概念和标准修订意义 AKIN 提出的这一AKI 新的诊断分期标准，使 用更为方便、准确、快捷，使临床医师能够早期发现和确诊AKI。 涵盖急性中毒性肾损伤的整个过程 此标准虽然存在假阳性概率增加的可能，使一些并非AKI 的病人被误诊为AKI，但这一可能性远比AKI 病人被贻误诊断从而错失治疗时机所造成的后果好得多 内 容 急性肾损伤诊断 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用 急性职业性肾损伤的处理 急性中毒性肾病如得到及时、有效的治疗，可能比其他原因引起的AKI 预后要好 原则：早期发现，及时治疗 警觉性则是早期发现急性中毒性肾病的关键，所有具有肾脏毒物过量接触史患者，必须严密监测尿液（尿量，尿PH,尿比重或渗透压，尿钠、尿沉渣镜检等）至少48