肘部尺神经卡压课件.ppt

肘部尺神经卡压 Martin A. Posner,MD AAOS Instructional Course Lectures, Volume49, 2000. A. Lee Dellon, MD David T.W. Chiu, MD Hand Surgery Update 3,2003 Introduction 尺神经肘部卡压仅次于腕管综合征，为上肢第二位常见的神经卡压。 尺神经在肘部的走行，从近侧的Stuthers弓到远侧穿出尺侧腕屈肌，共5处可发生卡压。最易发生卡压的2处为内上髁沟(epicondylar groove)和穿尺侧腕屈肌两头处(即狭义的肘管，cubital tunnel)。 Introduction 对于急性和亚急性卡压首选非手术治疗，包括休息，避免屈肘，有时需中度伸直位固定。 慢性卡压，尤其是伴有肌力减退者，适宜手术治疗。手术方法有2大类，减压而不移位（包括原位减压和内上髁切除）和减压并且移位（包括皮下、肌内、和肌下移位）。 解剖 从肘上10cm至肘下5cm，共5处可发生卡压。 Struthers弓（近端）至内上髁（远端） 内上髁附近 内上髁沟/鹰嘴沟(epicondylar or olecranon groove) 尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间 穿出尺侧腕屈肌处 部位1 Struthers弓（近端）至内上髁（远端） Struthers弓是一种肌筋膜带，位于内上髁近侧8cm，宽1.5~2cm，斜行从尺神经表面经过。其前界为内侧肌间隔，外界为三头肌内侧头来的深部纤维。 注意不要与Struthers韧带混淆，后者连接肱骨内侧的髁上突(supracondylar spur)和内上髁嵴与内上髁交界处，与正中神经卡压有关。 部位1 不出现Struthers弓时，内侧肌间隔可造成卡压（常见于尺神经向前脱位和手术前移时没有充分切除内侧肌间隔） 肱三头肌内侧头也可造成卡压（例如健美运动员，肌肉肥大，造成摩擦性神经炎） 部位2 内上髁附近 继发于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。 Mouchet于1914年首先描述了肱骨骨折后的尺神经病变，故此后欧洲称之为“maladie de Mouchet”。2年后，Hunt提出了“tardy ulnar palsy”的概念。 部位3 内上髁沟/鹰嘴沟(epicondylar or olecranon groove) 内上髁沟是一个骨纤维性沟，前界为内上髁，外界为鹰嘴和尺肱韧带，内界为纤维腱膜性结构。 这个部位的卡压可由很多因素引起，又可分为3类 沟内病变 沟外因素 使神经易于脱位的因素 沟内病变 包括骨折块，关节炎骨刺，骨肥大，软组织肿瘤，囊肿，骨软骨瘤，类风湿性关节滑膜炎，结核性滑膜炎，创伤后血肿，血友病性血肿等等。 沟外因素 沟外因素是指长时间、经常反复用肘关节，尤其是屈曲关节的情况。 如卡车司机驾驶时肘关节架在车窗上，慢性病长期卧床，手术时约束带将肘内侧直接压在手术床边，前臂旋前位束于支架上。 使神经易于脱位的因素 这些因素使神经在屈肘时易于向前滑脱，伸肘时又复回。神经可以滑到内上髁上方或前方。 例如，神经沟表面的纤维腱膜结构先天性松弛或外伤性撕裂，先天性滑车发育不全，内上髁创伤性畸形。 注意与无症状的神经活动度增大鉴别，正常人群有20%可以发生。易于受压，如反复摩擦、石膏夹板、内上髁炎注射治疗。 部位4 尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间的管道 基底为肘内侧副韧带，顶为与内上髁沟纤维腱膜性结构相延续的纤维带（称为Osborne’s韧带/三角韧带/弓状韧带/肱尺弓）。 Feindel和Stratford于1958年将其命名为“cubital tunnel”。尽管目前肘管综合征指的是肘部任意处的卡压，狭义的、更准确的“肘管”应是指这个特殊部位。 部位4 屈肘时，Osborne’s韧带牵拉、紧张，而基底的内侧副韧带松弛、褶皱，造成肘管狭窄，卡压神经。 肘管断面形状于伸肘时是椭圆形，屈肘时变扁。 屈肘时肘管内压增加7倍，如同时有尺侧腕屈肌收缩，内压增加超过20倍。 这些因素造成了神经的机械性变形和神经内灌注的改变。 部位5 穿出尺侧腕屈肌处 神经从肘管处进入尺侧腕屈肌，在肌内走行5cm左右，穿出筋膜层，位于屈指深、浅层肌肉之间。 穿出点可被筋膜组织卡压。这些筋膜称为“屈曲旋前腱膜”(flexor pronator aponeurosis)。 正常情况下，肘关节活动时，尺神经于内上髁近侧有10mm左右的活动范围，内上髁远侧有6mm左右的活动范围。屈肘时，神经本身可以牵长4.7mm，肩外展、外旋并伸腕时可以牵的更长。 在整个神经行程中，任何一处瘢痕限制神经正常的滑动，均可造成牵拉损伤。 临床检查 详细的了解病史，包括工作性质、习惯性动作，以及细致的物理检查是获得正确诊断的