肺栓塞治疗指南幻灯片.ppt

AMI的特殊表现 以心衰为首发表现－ 急性肺水肿（大缺血，小梗死） 以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm 以心源性休克为首发表现－AVB伴BP ↓ 、HR↓ 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 心肌梗死基本图形衍变 鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤 －胸痛剧烈，无ECG变化 （撕到冠脉可以有心梗图形，误溶栓） 心绞痛 －胸痛30 min 气胸 －胸片可鉴别 心包炎、心肌炎 －ECG广泛ST上抬 急腹症 腹部体征 心电图无变化 病例1：男性72岁，股骨颈骨折术后，喘息（DM） 病例2：男性74岁，膝关节置换术后，胸痛 谢谢 * 下面我们来了解一下冠心病的危险因素。 冠心病的危险因素有些是可改变的，有些是不能改变的，可改变的危险因素包括高血脂、高血压、糖尿病、吸烟 ，不能改变的是年龄、性别和早发冠心病家族史。 现在让我们看看自己有多少个危险因素。 ＞4分为高度可疑，≤4分为低度可疑 分值 DVT症状或体征 3 PE较其它诊断可能性大 3 心率＞100次/分 1.5 4周内制动或接受外科手术 1.5 有DVT或PE病史 1.5 咯血 1 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1 Braunwald. Heart Diseases, 2008 临床诊断评价评分表 急性肺栓塞诊断流程图 疑诊肺栓塞 病史、体格检查、血气、胸片、心电图 临床判断评价≤4分 临床判断评价＞4分 D-Dimer 高 胸部CTA 正常 排除肺栓塞 阳性 诊断肺栓塞 正常 排除肺栓塞 Braunwald. Heart Diseases, 2008 一般治疗 密切监测患者的生命体征 对有焦虑和惊恐症状使用镇静剂，胸痛止痛药 绝对卧床至达到抗凝治疗有效(INR2.0左右) 保持大便通畅，避免用力。 动态监测心电图、动脉血气分析。 抗凝治疗 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 应迅速准确地对患者进行危险度分层(2010） 抗凝治疗 低分子肝素根据体重给药，100IU/kg/次。 该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低。 普通肝素、低分子量肝素至少应用5 d。对于大块PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10d或者更长时间。（后续治疗） 对于有高度出血危险的患者，以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物（Xa）。（2010） 抗凝治疗 普通肝素2000-5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg.h持续静脉滴注。 每4-6小时测定部分凝血活酶时间(APTT) ，并根据测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5-2.5倍。 肝素诱发血小板减少症（HIT）。 抗凝治疗 选择性Ⅹa因子抑制剂 磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为15-20h，药代动力学稳定。 每天皮下注射1次，无需监测凝血指标。 利伐沙班 （临床资料少，缺乏监测，半衰期长） 抗凝治疗 华法林：长期抗凝应首选华法林, 初始与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为3-5mg/d，测定国际标准化比值INR，比值稳定在2.0-3.0。 INR 2.0—3.0 肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.5—2.5倍 5－10天 抗凝后第1－3天口服华法令 3---6个月 抗凝治疗 溶栓治疗 优点： 1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善； 2.清除静脉血栓，减少复发； 3.可防止肺动脉高压的发生； 4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。 适应证： 大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉高压的小块 肺栓塞，溶栓风险大于获益。 溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者 有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者（指南） 溶栓禁忌证 绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神