肿瘤与血栓PPT课件.ppt

影像学 胸片 CTPA 肺通气血流灌注 超声心动图 肺动脉造影 磁共振血管成像 MRA 实验室检测 血常规 凝血功能 D-dimer 血气分析 心电图 肌钙蛋白T升高 脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高 诊断评估方法 胸片 Hampton’s hump征 Westermark征 仅少数患者可观察到这两种征象 胸片 其他影像学表现 比例 心影增大 27% 肺不张 23% 膈肌抬高 20% 肺动脉主干扩张 19% 胸水 18% 胸膜浸润 17% 心电图 心动过速或非特异性的 ST/T 改变 急性肺心病或右心劳损波形 肺性P波或II导联T波高尖 电轴右偏 右束支传导阻滞 超声心动图 PE患者应行超声心动图明确右心结构和功能变化 右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大 血液学检查 WBC 部分患者WBC可高达20,000×109/L Hgb/Hct 一般不影响血红蛋白含量 BNP/NT-proBNP和肌钙蛋白 反应患者心衰程度和心肌损伤程度的指标 协助判断PE患者的危险度分层 D-dimer 纤维蛋白降解产物，循环半衰期4-6小时 诊断PE敏感度92%～100%，特异度40%～43% 手术、外伤、急性心梗时也增高 主要价值在于排除PE 低度可疑患者首选血浆D-二聚体测定，若低于500μg/L可排除APTE 高度可疑APTE无论血浆D-二聚体检测结果如何，均需CT肺动脉造影等重要评价检查 肺通气灌注显像 Tc-99m 标记的溶液或碳微颗粒 正常可基本排除 PE 1个以上的节段性灌注缺损提示可能存在PE，如结合高度可疑临床表现可基本诊断PE 放射暴露量较螺旋CT少 CT肺动脉造影(CTA) 临床确诊PE的最常用方法 CT肺动脉造影 确定血栓栓塞位置和负荷 评价对右心功能的影响 CT肺动脉造影 优点 快速 可确诊 敏感性和特异性较高 可评价右心功能 缺点 射线量大 对比剂肾病 确定段及亚段动脉水平栓塞情况较困难 流行病学 所有VTE中: 20%发生于肿瘤患者 VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤 流行病学 所有肿瘤患者: 15%　发生有症状的VTE 20%　反复发生VTE 25%　发生双侧DVT 50%　尸检发现VTE 流行病学 肿瘤类型与VTE Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285 流行病学 癌症合并VTE死亡率大幅升高 入院后183天内的死亡机率 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0.00 0.20 0.40 1.00 0.80 0.60 DVT/PE 和恶性肿瘤 恶性肿瘤 单纯DVT/PE 非恶性肿瘤 Number of Days Probability of Death Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285 病理生理 Rudolph Virchow 1858年提出VTE形成 三联病理生理理论 发病机制 高凝状态 血液淤滞 血管壁损伤 肿瘤相关 　促凝因子 　细胞因子 　促凝反应 肿瘤相关 　卧床 　体弱 　瘤栓 　肿瘤压迫 肿瘤相关 　直接侵蚀 　中心静脉置管 　抗癌损伤内皮 　C因子损伤内皮 Virchow’s理论 肿瘤和凝血系统的相互反馈 Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911 Paolo P.Lancet 2005;6:401-410 AY.Circulation.2003. 肿瘤细胞 凝血系统 生长 侵蚀 转移 新生血管 促凝 纤溶－抗纤溶 生长因子 细胞因子 临床表现 浅表血栓性静脉炎(SVT) 深静脉血栓形成(DVT) 局部触痛、红斑 坚硬条索 超声检查DVT阴性 疼痛 沉重感 同侧肢体远端水肿 影像学诊断 DVT/SVT PE 静脉超声 CT MRI 静脉造影 胸片 CT血管造影 通气-灌注扫描 肺血管造影 ASCO 指南: 术后VTE 的预防 所有肿瘤患者术后，应考虑预防 患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续30分钟以上应该接受药物预防 预防至少持续至术后7－10天, 伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至4周 抗凝禁忌 NCCN-2010 ASCO-2007 抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书 肿瘤相关VTE治疗 NCCN-2010 ASCO-2007 非药物性 间断式气囊静脉压迫(IPC) 弹力袜 I