肿瘤患者手术后静脉血栓栓塞(VTE)防治.ppt

根据PE死亡的风险进行分层 高危患者（死亡率＞15%）:有休克临床表现或是低血压伴或不伴超声心动图检测发现的右心室功能异常，或是有肌钙蛋白升高的患者 中危组（死亡率3%～15%）:超声示右心室功能障碍伴或不伴肌钙蛋白升高的患者 低危组（死亡率＜1%）:无休克或低血压表现，也无超声右心室功能障碍及肌钙蛋白升高的患者 2008 ESC急性肺栓塞诊断治疗指南 强调抗凝治疗在PE管理中至关重要。初始抗凝治疗能有效预防死亡事件的发生 推荐可用于PE治疗的药物：UFH、LMWH与磺达肝癸钠 磺达肝癸钠:皮下用药，根据体重调整剂量，无需监测，并且磺达肝癸钠半衰期长达15~20 h，每日一次，皮下用药，优于LMWH 手术围术期肺栓塞10例 一般情况 男 6例，女4例 平均年龄：65.3岁（50-79岁） 原发病：恶性肿瘤8例，良性占位 2例 近期放化疗史：1例 10例患者均接受手术治疗，术后CTPA明确肺动脉栓塞 首发症状 胸闷 4例 气促 4例 头晕 2例 呼吸困难 2例 胸痛 1例 心悸 1例 大汗 1例 伴随双下肢疼痛 3例 体征 SO2 ↓ （﹤90%） 7 例 心率 ↑ （﹥100次/分） 3例 BP ↓ （﹤90/60mmHg） 2例 肺部阳性体征 不明显 辅助检查 ECG 大致正常 4例 ST-T 改变 5例 窦速 4例 异常Q波（除外心梗）2例 房早 1例 电轴右偏 1例 超声心动图： 均未见特异性改变 双下肢血管超声： 静脉血栓形成 4例 辅助检查 凝血检查 FIB ↑ 9例 （正常值 200-400mg/dl） D-Dimer ↑ 7例 (正常值 0-500ug/L) 治疗 溶栓1例 100万单位尿激酶（2小时） 10例均接受低分子肝素抗凝治疗 剂量 约0.1ml/10Kg, q12h 6例 约0.05ml/10Kg, q12h 4例 均重叠并后续华法令治疗 疗效 肺栓塞症状均明显改善 并发症 伤口出血 1例 皮肤瘀斑 1例 典型病例 LSF 50/F, 右乳癌，67Kg，既往体健 2008-10-31 全麻下行单纯乳房切除术 2009-11-3 大便后突发喘憋、头晕，SO2 ↓83%，HR 110次/分，BP 114/84mmHg 血气 PH 7.44，PCO2 39mmHg，PO246mmHg D-Dimer 644ug/L ECG 窦速、T波改变 超声心动图及双下肢血管超声 （-） CTPA 双肺广泛肺动脉栓塞，肺叶、肺段分支受累 转入ICU 诊断 肺栓塞 治疗 抗凝：低分子肝素 0.6ml，q12h 对症支持治疗 2008-11-4 18:50 拔除皮下引流管,11-5 7：00查体发现右侧腋窝、手术区域肿胀、皮温高，HGB由100g/L（11-4）降至 64g/L，BP 112/64mmHg，给予加压包扎、吸出血性液1350ml，输血（RBC 8U,血浆600ml）；停止抗凝治疗 2008-11-6 5：40am 再次出现呼吸困难，SO2 ↓67%，血气 PH 7.47，PCO2 33mmHg，PO235mmHg（面罩吸氧，10L/min） 考虑血栓栓子再次脱落至肺动脉 加用抗凝 低分子肝素 0.3ml，q12h 症状改善， 11-10 复查复查CTPA示双肺广泛肺栓塞，面积较前有所减少 转出ICU，换用华法林 2008-11-20 顺利出院 Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post 肺内灌注不均（“马赛克”征）减轻 Pre Post 胸水减少 Pre Post 体会 发病率高 临床表现多样，不特异，易与其它疾病相混淆，病情发展快，危害大 诊断手段受限 治疗难度加大，风险增高 医疗纠纷多 个体化治疗 研究的方向 手术后的肿瘤患者发生VTE的风险极高，死亡率亦高 针对这类人群有效安全的防治VTE,面临着巨大的挑战—药物的毒副作用及循证证据结果的多样化 需要开展大型设计良好的随机对照临床研究，并且应鼓励患者参加评价抗凝药物