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医疗书写规范要求 病历书写应客观、真实、及时、准确、完整 病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 抢救记录是指患者病情危重时做的记录，如因抢救记录未及时书写，须在抢救6小时内据实补记，记录抢救时间应具体到分钟。 健康所系 生命相托 维护患者权利 规范护理行为 铭记护理责任 加强法律意识，确保护理安全 学习法律法规的目的 知法、懂法、不违法 防止、杜绝医疗损害的发生 法律是一把双刃剑 规范医务人员的行为 对医护人员做了保护 医疗责任构成的要素 医务人员的诊疗行为 患者损害 诊疗行为与患者损害存在因果关系 医务人员过错 一、国家法律 职业医师法 侵权责任法 民法通则 民事诉讼法 二、行政法规 医疗事故处理条例 国家医疗机构管理条例 护士条例 三、部门规章 消毒供应中心管理规范：手卫生 手术室管理规范 医疗记录书写规范 洗手指征 直接接触患者前后 摘手套后（戴手套不能代替洗手） 进行侵袭性操作前，不论是否戴手套 接触体液或排泄物、粘膜、破损皮肤或伤口敷料之后 护理患者从污染部位移到清洁部位时 接触患者周围物品（包括医疗设备）之后 如何洗手 用肥皂和水洗手时,采用流动水洗手，使双充分淋湿，然后取适量肥皂或皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；认真揉搓至少15s，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝。 为什么洗手 人的一只手上大约沾有40多万个细菌，而正确洗手可以有效减少手上的病菌，减少经手传播疾病的机会。那么，在洗手这个小习惯中，到底蕴藏着什么学问呢？ 为什么洗手 NOSKIN在一个研究中使用VRE作对照,发现单独用水洗手5s,手上的污染物无改变,而没洗的手在原有的基础上又增加了20%，同一研究发现，使用2种肥皂，洗手5s，微生物不能大量去除，不管使用哪种肥皂，必须洗手30s才能彻底去除手上的微生物。 为什么洗手? 与护士密切相关的法律法规 侵权责任法 护士条例 医疗记录书写规范 侵权责任法 侵权责任法第二条：侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。 民事权益包括 民事权益 包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、肖像权、隐私权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、股权、继承权等人身、财产权益。 案例1：护士更换液体未消毒 案例2：护士未执行巡查制度，导致气泡进 入体内 案例3：术后导尿未拉隔帘引起纠纷 侵权责任法 第五十五条规定：医务人员在一般诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明病情，医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。 强调：侵袭性的护理操作应签署告知书 案例1：全肺术后出院指导不到位导致心衰、 肺水肿 侵权责任法 第五十六条规定：因抢救危急患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意义务。医务人员未尽到该项义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 侵权责任法 第五十八条规定：有下列情形之一，造成患者损害，推定医疗机构过错 违返法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的 规定。 隐匿或拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关 资料。 伪造或销毁医学文书及有关资料 重症护理记录中将6AM的液体记录在4AM上，血压、脉搏未测量，但记录中体现 侵权责任法 第六十一条规定：医务人员应该按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等医学文书及有关资料。患者要求查阅、复制医学文书及有关资料的，医疗机构应当提供。 侵权责任法 第六十二条规定：医疗机构应当对患者的隐私必威体育官网网址，未经患者同意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当承担侵权责任 第六十三条规定：医务人员应当根据患者的病情实施合理的诊疗行为，不得采取过度检查等不必要的诊疗行为。 护士条例 “护士”的定义 总则第二条规定护士是指经职业注册取得护士职业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。 第十六条规定：护士职业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定 护士条例 严格按照规范执行护理操作 为患者提供良好的环境，确保舒适和安全 认真执行医嘱，加强与医生之间的相互沟通 积极进行健康指导，促进健康行为的建立 护士条例 第十七条规定：护士在职业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当