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胆管囊肿_李秉路课件
记住门静脉损伤~一旦有门静脉的破裂出血,手术就失败了,病人会有生命危险 最主要的预后因素是囊总的分型:I,II,III型比较好,IV可能需要反复手术 下面的没讲…… 胆管囊肿小肠吻合术的缺点 没有从根本上解除胰液返流的致病因素 缺乏正常胆管上皮的囊肿与小肠吻合容易发生吻合口狭窄 小肠的肠激酶进入囊肿,激活胰蛋白酶,加重囊肿的损害,促进囊肿恶变 胆管囊肿再手术 合并狭窄 合并结石 囊肿未切除 癌变 其它 胆管囊肿再手术 手术时间:最早 8个月 最长 36年 手术方式:31例中 囊肿切除肝管空肠R-Y吻合 23例 胆肠吻合口重建 6例 胆肠吻合 1例 开腹探查 1例 胆管囊肿再手术 术前准备:弄清产生症状的原因 病史:前次手术情况 胆道造影:全面了解肝内外病变 减黄 肝功能改善 营养状况改善 胆管囊肿再手术 手术禁忌症 毛细血管海绵样化 门静脉高压-分期手术 肝功能不全、腹水 凝血功能明确障碍 胆管囊肿再手术 手术难点: 腹腔内粘连 胆瘘 肝门瘢痕化 出血 胆管囊肿再手术 手术关键:剥离囊肿 胰胆管关系 剥离囊壁 囊肿壁的部分残留 胆管囊肿再手术 成型与吻合: 粘膜-粘膜 血供 张力 吻合口径 支撑管 介入治疗 谢 谢! * 吻合做在病变胆管上,胆管的弹性是减弱的,会造成胆管炎的反复发作 最后胆汁型肝硬变,产生恶性结局 * 胆管囊肿临床上比较罕见 胆管分为肝内肝外两部分,不同部位的囊状扩张分为不同型,其治疗方法也不一样 胆管囊肿是一些先天性因素造成的,由基因决定的 胆管的囊性扩张不管是原发的继发的都需要进行手术治疗 I型是胆总管的囊状扩张症 I,II,III型都是针对肝外胆管的,治疗起来比较容易,IV涉及了肝内胆管,治疗起来较困难,V型指肝内的囊肿,发生率极低,最终治疗需要依靠肝移植 I型是肝外胆管囊性扩张,II型是胆管憩室,局部的胆管壁薄弱,III型是胆管末端薄弱,发生率很低 IV累及肝内肝外胆管,治疗起来困难,但是临床上多见,V型扩张局限在肝内胆管 胆管囊肿可引起①梗阻,②继发结石引起梗阻,③恶变,胆汁的流动速度比动脉血慢,是其1/10,当胆道壁出现问题的时候,就会造成胆汁淤积,继发结石 囊肿 白箭头是正常胆囊,黑箭头是胆管囊肿 核磁水成像,胆管囊肿未恶变,内容物为水样物质 左右肝管开口特别粗(绿箭头),白箭头为胃,白色的是胃液,黄箭头是十二指肠,红箭头为胰管 日本的发病率最高,中国发病率与日本相近 目前较公认的是胰胆合流异常,①胰管和胆总管会合后的共同管过长(正常<1.2cm),造成胰液和胆汁混合 ②角度问题(正常时锐角,26.8±9.3°)首选的证明发发是ERCP,第二选择是MRCP(但是显影不太清楚,因为十二指肠含水,会有影响) 胰胆管合流异常是胆管囊肿常见的病因 起病年龄比较小,一般在儿童医院进行手术 恶变的恶性度很高,和胰腺癌的生物学特性相似 ERCP有创,协和曾出现过19岁女孩儿检查后发生坏死性胰腺炎死亡的例子,所以现在协和多用MRCP,文献上说ERCP是最好的方法,有黄疸有梗阻的病人应该进行PTC检查,因为可以引流 大多数在囊肿内发生结石,因为囊肿出口狭窄,使得胆汁淤滞 胆汁型肝硬变,可以继发门脉高压,大出血 急诊病人处理有三点(适用于所有的急诊病人):①支持:包括营养支持,能肠内的话首选肠内,如果不能的话就肠外营养支持 ②引流:PTCD(了解全状,并可以进行引流,将病人由急诊手术变为普通手术) ③抗生素:胆管感染多是由于G-肠球菌引起的 抽血要查肝肾功能,血常规以外,还应该查淀粉酶(除外急性胰腺炎) 胰胆分流:使得胰液和胆汁在肠内混合,避免在共同管中不正常的混合 内引流术的缺点:容易产生吻合口的狭窄,液体的流出困难,增加患者的癌变几率,所以是需要坚决杜绝的?? 局限于右肝的大囊腔,如果左半肝的功能尚可的话,做右半肝切除+肝外的胆管吻合? * * 胆管囊肿 北京协和医院基本外科胆道组 李秉璐 概 念 胆管囊状扩张症 先天性因素:区别于后天胆管梗阻引起的胆管扩张 胆管囊肿分型--Todani修订的Alonso-lej分型法 (I) a弥漫性胆总管囊状扩张 b节段性胆总管囊状扩张
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