胰腺外伤处理.ppt

胰腺的解剖 胰腺是人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第一、二腰椎的高处横贴于腹后壁，胰的形态细长，分为胰头、胰体、胰尾三部分，胰头部宽大，被十二指肠包绕，胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉，位于腹部前面，胰尾较细，伸向左上至脾门后下方 胰腺外伤的特点 胰腺钝性损伤的致伤原理 在交通意外中，尤其是当汽车高速行驶中，汽车骤然撞于物体上，其强大的惯性使驾驶者的上腹部撞击于汽车方向盘上，导致胰腺受伤。有时当人体自高处坠落，腰部呈过度层曲，同时双侧肋弓极度内收，瞬间一个暴发力，挤压于胰腺上，造成胰腺不同程度的损伤 胰腺损伤的部位，随外力的方向而异，以胰腺头、体部常见 当外力作用于右上腹或脊柱右侧方，则胰头部易被挤压，同时常合并有十二指肠、胆道、肝脏损伤，此类损伤后果严重，死亡率甚高可达70～80% 当外力直接作用于上腹中部，则损伤多为胰颈、体部的部分或完全断裂，并合并有肠系膜上动脉损伤 外力作用于脊柱左侧方，胰尾常易受伤，此时多伴有脾破裂 胰腺外伤的病理改变 胰腺闭合伤的病理变化是进行性的 胰腺损伤后开始在局部出现一般性的挫伤痕迹，挫伤后胰液常由挫伤处外溢至胰腺间质，继而对胰腺的自我消化，将挫伤外消化而成为“继发性断裂”。由自我消化至继发性胰腺断裂，时间长短不一 胰腺外伤的分类 单纯胰腺挫伤：胰包膜可完整亦可破裂。前者为单纯性胰腺损伤。后者（胰包膜破裂）的损伤程度较前者重，但胰腺内无明显血肿，亦无胰管断裂，挫伤可发生在胰腺任何部位 胰腺深部撕裂：伴有胰腺实质内血肿、液化，但无胰腺导管损伤 胰腺断裂：胰腺断裂的含意是：①胰腺断裂或折断，大于胰腺直径1/2以上；②胰腺中心贯通伤；③胰腺导管可见的损伤；④胰腺严重的挤压碎裂伤 胰头部挫伤：由于其解剖部位的特殊性，应将其独立分类。十二指肠的损伤指的是伴有创伤性破裂。大多数十二指肠损伤位于前内侧壁，少数病人可有十二指肠第二段后壁破裂。后壁大的破裂较易诊断，但小的破裂较易误诊 Lucas分型 Smego 分型 道见弘分型 美国创伤外科学会(AAST)分型 胰腺外伤的诊断 病史及体症 血清淀粉酶测定 诊断性腹腔灌洗 超声检查 CT检查 MRCP检查 ERCP检查 腹腔镜检查 剖腹探查 胰腺外伤的治疗 胰腺外伤的急诊处理 胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血、急性胰腺源性腹膜炎，继而水、电解质及酸碱平衡失调。因而必须立即抗休克、积极扩充血容量，并适量输入白蛋白以减少渗出。在积极抗休克下不论血压稳定与否，不应等待，应立即手术。若伤情重，出血量大，应边抗休克边进行手术，不可等待血压回升再手术。 胰腺外伤的非手术治疗 目前,胰腺损伤非手术治疗基本上局限于无主胰管损伤及合并伤的Ⅰ、Ⅱ级损伤；在行ERCP检查过程中发现胰管不完全断裂的情况下，可放置支架引流。抑肽酶能抑制胰腺分泌，是非手术治疗胰腺损伤的新型药物，可降低胰漏、胰腺假性囊肿的发生。保守治疗过程中应该定期行B超、CT随访,如有胰腺肿胀及胰周积液,可予手术引流；疑有主胰管损伤,宜早日探查为妥 胰腺外伤的外科治疗原则 控制出血 切除失活的胰腺组织 对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术 正确处理合并损伤 处理断裂胰管 充分有效地进行胰周引流。 处理原则--美国创伤外科学会分类法 Ⅰ、Ⅱ型胰腺损伤 处理时应清除坏死的胰腺组织及血肿,仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管,若无明显胰管损伤,可于严密止血后放置外引流,一般不作缝合修补。 Ⅲ型胰腺损伤 可行切除术,并根据具体情况决定是否保留脾脏。切除时虽要考虑到胰岛的数量,防止术后出现胰腺功能不全, 文献报告切除85%以内的胰腺,一般不会发生明显的胰腺内分泌功能不全。在行ERCP检查过程中发现胰管损伤,可行介入治疗。 处理原则--美国创伤外科学会分类法 Ⅳ型胰腺损伤 处理时对于肠系膜血管右侧的横断伤,可关闭近侧端,远侧端与空肠行Roux-en-Y吻合术,以利于保留胰腺功能,必要时可加作Oddi括约肌切开术,加强胰液引流。若断端近侧有足够胰腺组织可供保留,亦可采用远侧胰腺切除术。若怀疑近端胰管有回流障碍,远近端可分别与空肠吻合,从而防止术后发生胰漏。累及壶腹部的损伤,应按V型损伤处理,合并十二指肠损伤,行十二指肠旷置术或改良十二指肠旷置术,避免食物通过十二指肠,减少胃液和胰液的分泌,以促进胰、十二指肠损伤的愈合。 处理原则--美国创伤外科学会分类法 Ⅴ型胰腺损伤 根据具体情况采用十二指肠旷置术、改良十二指肠旷置术或胰头十二指肠切除术。胰头十二指肠切除术是处理广泛胰头严重损伤合并严重十二指肠和胆道损伤的处理方法,手术创伤大,手术死亡率高,应从严掌握手术指征。如病情危重，可先处理危及生命的损伤，如大出血等。为了避免低温、酸中毒和凝血病的发生，可按损伤控制的原则，制止肠内容物外溢、胰