胰腺手术并发症诊治.ppt

胰腺手术并发症的诊治 全志伟 上海交通大学医学院 新华医院普外科 胰腺手术后并发症发生的危险因素 解剖因素 切除范围 重建区域 胰腺手术并发症 术后短期并发症 术后长期并发症 胰腺手术术后短期并发症 胰瘘 胃排空延迟 腹腔内积液、脓肿 消化道出血（胰腺切缘出血、应激性溃疡出血） 腹腔内出血（手术区域出血） 残留胰胰腺炎 胆瘘、胆道狭窄 胰腺手术术后长期并发症 胃的问题 -反流、溃疡、倾倒综合症 胰腺问题 -糖尿病或葡萄糖不耐受 -胰酶分泌不足 营养不良与体重减轻 -饮食调整 -营养补充 胰腺手术中大出血 多为分离解剖肠系膜上静脉(SMV)、门静脉(PV)或其分支时撕裂破损所致． 胰腺术后出血 胰腺术后胃肠道或腹腔大出血的发生率约为5％ ～10％ -腹腔内出血 -消化道出血 消化道出血 胰腺断面出血 常发生于术后3～7d或更晚 胃肠吻合口出血 胆肠吻合口出血 应激性溃疡 常发生于术后5—7d消化道出血 腹腔内出血 腹腔内早期出血发生于术后5d内 - 术中止血不彻底 - 血管结扎线脱落 - 腹腔内广泛渗血 胰体尾切除术后出血 出血发生率 3.6% 胰瘘腐蚀血管、胰管可同时发生腹腔出血与消化道出血 胰腺手术出血的防治 术中仔细操作和止血(特别是胰残端部); 处理好胰瘘; 引流通畅能防止腹腔脓肿后期的腐蚀性出血; 加强支持方法和常规制酸药物的使用； 术后3～4周发生腹内大出血者, 要考虑肠系膜上静脉、胃左动脉或胃十二指肠动脉端腐蚀性出血的可能。有条件时要行选择性动脉造影和栓塞治疗。 胰腺手术后三周腹腔出血介入治疗 胰 瘘 John Hopkins医院胰瘘的诊断标准：腹腔引流液胰酶含量超过血清值的3倍，且引流量每天超过50ml。 国内胰瘘分类 - 胰肠吻合口瘘 - 单纯瘘（残余钩突渗瘘、缝合针孔渗瘘） 胰瘘与胰腺空肠吻合方式的关系 捆绑式胰腺空肠吻合 0~3.5% 胰腺空肠端端套入吻合 2.6%~11.2% 胰腺空肠端侧套入吻合 3%~8.9% 胰管空肠粘膜吻合 2.4%~7.8% 置管外引流 1.6%~7.4% 胰瘘与手术部位的关系 胰头部手术胰瘘发生率 0%~24%(12.9%) 胰体尾部手术胰瘘发生率 6%~26%(13%) 胰瘘的预防 缝线的使用 杜绝可吸收线 吻合口无张力，血运良好 胰十二指肠切除后胰腺残端游离2cm左右套入空肠为妥 主胰管内插入直径相匹配的细硅胶管支撑引流并妥善固定 对于胰腺质地柔软或胰管细小者，宜采用胰空肠端端套入式吻合，对于胰腺质地较硬，伴有纤维化和胰管扩张者，则宜采用胰管空肠粘膜吻合。 胰瘘的治疗 有效的引流最重要； 抑制胰液外分泌 禁食、持续胃肠减压和应用抑制胰腺分泌的药物； 营养支持 方法包括TPN、肠内营养，对已形成的胰瘘，在2w后可考虑经口进食; 内镜治疗． 胆 瘘 胆瘘发生率 2～４％ 胆肠吻合时应避免漏缝或针距过大； 空肠侧壁的口径与胆管残端要相当，胆肠吻合口应足够大； 胆肠吻合口无张力而且要保持良好的血供； 只要保持通畅的外引流, 自愈的机会很大 腹腔内感染 术后腹内脓肿乃术后引流不畅所致, 发生率约为4%～ 10% 胰瘘和胆瘘是引起腹腔内感染的主要原因 术后腹腔引流管的通畅引流和合理使用抗菌药物是预防腹腔感染的有效措施 胃排空延迟 发生率15% ～ 40% 一般需要几个星期到几个月时间好转 由于切除了十二指肠内分泌促胃肠运动的激素-蠕动素（ motilin ）的细胞 红霉素，结构与蠕动素相似，作用于蠕动素受体，可以治疗胃排空延迟病人（1mg/kg） 术后糖尿病 所有全胰切除病人术后都会遗留糖尿病 胰十二指肠切除或胰远端切除遗留糖尿病者约8%。 胰瘘与胰腺手术方式 5.97% (8/134) 134 合计 10%（3/28）﹡ 28 胰体尾切除 4.2% (1/24) 24 胰管空肠粘膜吻合 6.7% (2/30) 30 胰腺空肠端侧套入式吻合 3.8% (2/52) 52 胰腺空肠端端套入式吻合 胰瘘的发生率 例数 吻合方式 腹腔脓肿 可在B超或CT引导下行脓肿穿刺置管引流术, 必要时还应再次手术引流。 * * 解剖因素 胰腺手术方式 胰十二指肠切除术Pancreaticoduodenectomy 扩大后腹膜淋巴结切除 区域淋巴结清扫与扩大淋巴结清扫 联合血管切除 远端胰腺切除术 Distal Pancreatectomy 切口裂开、切口感染 术后肠梗阻 肺部并发症（ARDS、肺部感染、胸腔积液） 尿路感染 心、肝、肾功能衰竭 败血症 腹腔内后期出血发