膈疝围术期麻醉管理.ppt

* 围产期治疗 首先 生产时间 剖宫产? Betremieux P,et al. Prenat Diagn 2002;22:988–94 ECM0中心 关注点 肺发育不良:保持适当通气 肺动脉高压: * 处理 气管插管 轻柔通气 不要试图扩张发育不良的肺 鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915 * 处理 正压通气 PIP ≦25 cm H2O 导管前SaO2≧85% PaCO2 45-55 mmHg， pH ( 7.35) American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915 * Am J Respir Critl Care Med 2002; 166: 911-915 * 围产期治疗 通气 可允许性高碳酸血症: “轻柔通气” 避免过度通气和气压伤 气道峰压30 cm H2O HFOV:尚有争议 表面活性物质治疗:尚有争议 Downard CD. Wilson JM. Seminars in Neonatology. 2003; 8:215-21. * 围产期治疗 HFOV的适应症: 使用传统呼吸器无效者 肺部间质性肺气肿 气胸 减少体外循环的机会 重度早产儿呼吸窘迫症 二氧化碳(CO2)移除 降低肺部压力伤害 减少慢性肺部疾病 * 围产期治疗 NO吸入 选择性肺血管扩张剂 100hr肺动脉高压的密月期? PPHN? Charlton AJ,et al. Anaesthesia 1991; 46: 820–823 iNO vs 100% O2:无差异 The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group (NINOS). Pediatrics 1997;99:838–45 超声监测 PVR!. 磷酸二酯酶抑制剂 sildenafil，dypiridamole * 围产期治疗 推迟手术至术前病情稳定 pH 7.25， PIP 30?cm H2O 导管前SpO290% ( FiO260%) iNO, HFOV, or ECMO 最佳手术时间？尚无定论 数小时 数周：ECMO（病情无法稳定） 肺血管阻力稳定，无明显右向左分流 Paediatric Respiratory Reviews 2004; 5(Suppl A): S277–S282 * 麻醉处理 吸氧去氮 麻醉诱导 气道处理 监测 麻醉维持 区域阻滞 肺血管痉挛 * 吸氧去氮 建议吸氧至少60s 避免正压通气压力过高 胃在胸腔内 食管下段括约肌功能不全 * 麻醉诱导 诱导剂量 丙泊酚 3～3.5mg/kg 氯胺酮 1～2mg/kg 阿托品 0.02mg/kg:防止心动过缓 * 麻醉诱导方法 要求麻醉诱导期平稳，保证充分的供氧 不用肌松药 清醒插管、浅麻醉+表麻、慢诱导气管插管 自主呼吸, 新生儿咽喉反射迟钝 优点 膈肌张力↑→疝孔保持收缩状态→避免更多的内容物疝入胸腔→避免加重呼吸循环功能障碍 缺点 清醒插管 挣扎、哭闹、屏气→氧耗增加，缺氧及迷走刺激时易发生心动过缓，心律失常 慢诱导气管插管 麻醉深度偏浅→咽喉反射↑→胸腹压力↑耗氧量↑↑， →缺氧性心搏骤停 * 麻醉诱导方法 用肌松药-快速诱导 关键在于要用低潮气量、低气道压和高呼吸频率快速诱导辅助和控制呼吸 环状软骨按压 保证了诱导期充分氧合 防止大量气体被压入胃肠道→呼吸、循环意外。 * 气道处理 琥珀胆碱: 大剂量2-3mg/kg 非去极化肌松药 剂量不变,起效较成人快,作用较成人长 * 监测 SpO2 右手和一侧足 主要监测肺外R-L分流的情况 双腔中心静脉导管 动脉内监测 体温监测 * 麻醉维持 中高剂量吗啡类药物?循环功能稳定 Fentanyl ( 15~25 μg/kg) Fentanyl (25~100μg/kg) * 区域阻滞 骶管阻滞 吗啡类药物和非去极化肌松药剂量 ↓ * 肺血管痉挛 BP下降!! 静脉回流受阻? 输液，正性肌力药? 肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大 处理 吗啡类药物，通气↑，FiO2 ↑ NO吸入 术后调整通气参数 * 麻醉处理小结 保留自主呼吸？ VS 快速诱导？ 仔细调控通气和氧合 PaCO2 40 mmHg PaO2 100 mmHg 避免N2O吸入!以防肠内胀气 抑制应激反应: 镇痛药，肌松药，控制呼吸 区域阻滞 注意肺血管痉挛发作 避免体温下降 * 病例二延发性先天性膈疝 * 病史资料 年龄: 3