英国肝素应用和监控指南课件.ppt

英国血液学标准委员会2005制定 起草小组: 英国医学专家代表 证据来源: Medline检索到的出版物，在ACCP和SIGN的基础上增加了新近研究的结果。 针对：抗凝治疗的医疗专业人士 UFH and LMWH 不同低分子肝素临床上有重要差别吗？ International Society for Thrombosis and Haemostasis The Control of Anticoagulation Subcommittee of the Scientific and Standardisation committee recommendations on monitoring of heparin 预防剂量的UFH，无需实验室监测 预防剂量的LMWH，无需实验室监测抗Xa活性测定，可用于检测严重肾衰患者，以防药物蓄积及药物过量 治疗剂量的LMWH，无需实验室监测 治疗剂量的UFH，可通过APTT监测强调实验室定期标化的重要性 难于确定LMWH剂量时，如肾衰、肥胖、妊娠、新生儿、婴儿，可通过检测抗Xa活性，提供剂量参考 有意外出血时，抗Xa活性检测可提供鉴别线索 英国肝素使用和监控指南简介 肝素类药物的基础 肝素类药物的监控 治疗建议 内容简介 肝素类药理化特性 常见问题解答 VTE预防 VTE治疗 动脉血栓栓塞治疗 特殊情况 肝素类药物禁忌症 副反应 如何监控 肝素的化学性质 化学成分为天然氨基葡聚糖， 分子量5,000-35,000 D，平均分子量：13,000-15,000 D，比活性180-220 IU/mg 体内由肥大细胞产生 药用的肝素由猪或牛的黏膜提取 虽然普通肝素(UFH)仍然在使用，但目前对于很多适应症倾向于使用低分子量肝素(LMWH) 低分子肝素的化学性质 LMWH是由UFH解聚产生，LMWH比UFH均一性好，60-80%的多糖分子量在2,000-8,000 D之间 LMWH仍为分子量大小不同的混合物，其生物学特性主要由分子量分布决定，而非平均分子量决定 目前在临床使用的制剂平均分子量为3,000-5,000 D 肝素的抗凝活性 UFH和LMWH的抗凝活性有赖于特殊的戊多糖序列，后者能高亲和力地结合抗凝血酶，增强其抗凝作用 对Xa的抑制(抗Xa活性)只需要戊多糖序列(MW约1,700 D)，但对凝血酶的抑制(抗IIa活性)则需要至少18多糖的总糖链(MW约5,400 D)。因此所有LMWH的抗Xa活性都超过抗IIa活性 肝素的代谢—与蛋白结合 体内肝素与多种蛋白质结合后，抗凝活性降低，其中最重要的是血小板因子4(PF4)和鱼精蛋白 PF4或鱼精蛋白对于低于18多糖链的肝素中和作用很小， MW较小的肝素与这些蛋白的亲和力低 各种LMWH都有一部分可能不被中和，用PF4或鱼精蛋白中和LMWH需要比中和UFH更高的浓度 动物实验认为鱼精蛋白可以抵消LMWH引起的出血 肝素的代谢—与内皮细胞结合 UFH清除的主要机制为与内皮细胞结合，UFH与内皮细胞的结合率极高 LMWH与UFH相比，较少与内皮细胞结合，使内皮细胞释放的酶（脂蛋白脂酶和肝酯酶）浓度也低， LMWH更少与血小板相互作用 肝素的清除机制 UFH清除机制 饱和机制：经与内皮细胞结合后由网状内皮系统清除 不饱和机制：部分由肾脏排出 两种机制对UFH都很重要 LMWH主要经肾脏清除 没有证据说明UFH或LMWH能通过胎盘 肝素药代动力学—半衰期 UFH半衰期比LMWH短，皮下注射的生物利用度不到50% LMWH静脉注射的半衰期以抗Xa活性算约2h，以抗IIa活性算约80 min LMWH皮下注射LMWH的半衰期以抗Xa活性算约4 h，生物利用度有90-100% 肝素的标准化 UFH用国际单位(IU)检定，可以是WHO国际标准，也可以是USP标准，两种单位之间有7-10%的差别 有关LMWH的国际标准于1968年建立，现在所有的厂商都以此为标准校准他们的产品，采用抗Xa和抗IIa活性两种国际单位 提炼 猪或牛粘膜 来源 不祥 肾脏 血管内皮系统 清除 动物试验* 部分 充分 鱼精蛋白 部分 充分 PF4 90－100％ 50％ 皮下注射生物利用度 4h 45－60min 半衰期（皮下） 以抗Xa活性计算 长（约2h） 短 半衰期（静脉） 低 高 蛋白结合率 3－8KD 13－18KD 分子量 意义 LMWH UFH 低分子肝素种类 3.3 3600 Nadroparin：那屈肝素 9.6 2900 Bemiparin 4.2 3600 Reviparin：瑞维肝素 2.3 3700 Parnaparin 2.4 3100 Certoparin 2.5 5000 Daltep