2017年必威体育精装版版-医院十八项核心制度.docx

医疗质量与医疗安全 十八项核心制度北京恒和中西医结合医院Beijing Henghe Hospital of integrated traditional Chinese and Western Medicine二零一七年目 录一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度5三、会诊制度11四、分级护理制度13五、值班和交接班制度17六、疑难病例讨论制度23七、急危重患者抢救制度25八、术前讨论制度28九、死亡病例讨论制度30十、查对制度32十一、手术安全核查制度37十二、手术分级管理制度37十三、新技术和新项目准入制度45十四、危急值报告制度50十五、病历管理制度62十六、抗菌药物分级管理制度66十七、临床用血审核制度70十八、信息安全管理制度77按住Ctrl并单击鼠标以跟踪相应目录链接一、首诊负责制度首诊负责是指第一位接诊医生（首诊医师）和第一个接诊科室（首诊科室）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 1．门诊首诊负责制 1.1患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊的医师为首诊医师。 1.2首诊医师要及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病案。 1.3首诊医师下班时未处理完的患者必须交给值班医师。 1.4对非本科疾病患者，首诊医师应主动介绍到应去就诊科室，对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗，必要时可请有关科室或上级医师会诊，严禁互相推诿。 1.5对门诊三次就诊仍未确诊的病人，由末次接诊医生提交医务部，组织疑难病联合会诊。 1.6若患者明确挂错号，首诊医师有责任向患者耐心解释，并负责和挂号处或分诊台联系换号，或将病人引导至相关科室向分诊护士或就诊医师做口头交代。 2．急诊首诊负责制 2.1 一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊护士通知有关科室值班医师。 2.2危重病人如非本科室范畴，首诊医师首先对病人进行一般抢救，同时通知有关科室值班医师。 2.3凡危重症患者如果挂错号，首诊医师必须首先给予必要的诊治，然后再联系相关的科室前来抢救。 2.4如遇复杂危重病人，需两科或更多科室协调抢救时，首诊医师应首先进行及时抢救，并通知急诊科主任和医务部或护理部（节假日总值班人员），由急诊科主任（节假日二线医生）主持抢救，医务部或护理部（节假日总值班人员）负责调集各有关科室值班医师、护士等有关人员，当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救，如果有一科疾病突出，则以该科室主任负责抢救。其它所有相关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿。各科室分别进行相应的处理并及时做病案记录。 3．病房首诊负责制 3.1凡经医师诊断需急诊入院病人，病房不得以任何理由拒收。 3.2主管医师或病房值班医师负责住院病人的接诊和处理，按时限做好病历记录。需交班者按交接班制度执行。 3.3疑难问题要及时请本科上级医师会诊，必要时由科主任向医务部申请多科会诊与讨论。 3.4若患者病情涉及其它科室，则负责及时请相关科室医师会诊。必要时请示本科上级医师。 3.5若患者主要为其它科室疾病，则经双方主治医师以上医师讨论同意后转科。转出和转入科室必须有书面的转科记录。若双方科室不能达成一致意见，首诊科室二线或以上医师负责将情况报医务部（白天）及院总值班（夜间）处理；危重患者在病情没有相对稳定时不得转科。 3.6因医院设备及技术条件所限需要转院者，按《转院制度》要求执行。 3.6.1患者病情属于首诊科室者，由首诊科室负责转院。 3.6.2患者因病情需转到另外一个科室时，由接收的科室负责转院；转院前必须要由责任科室的二线医师或科主任亲自查看患者后做出决定，主管医师在患者离院前必须检查患者的生命体征，并记录在病案上。 凡未执行上述规定，推诿患者，要追究首诊医师及科室的责任。二、三级医师查房制度 1.各病房必须建立三级医师查房： 1.1一级查房--住院医师查房； 1.2二级查房--主治医师查房； 1.3三级查房--副主任医师及以上职称医师查房。 2.三级查房人员资质规定： 2.1一级查房--由住院医师及以上人员担任； 2.2二级查房--由主治医师及以上人员担任； 2.3三级查房--由副主任医师及以上职称或行政科主任担任。 如果由于科室人员结构问题不能按照以上原则安排三级查房人员时，应遵循就高不就低的原则，即副主任医师或主任医师可以代替二级查房，但主治医师不能代替三级查房，住院医师不能代替二级查房。 3.主任医师（副主任医师）查房由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任（主任医师）查房每周1-2次，主治医师查房每周2-3次，查房一般在上午。住院医师对所管病员每日至少查房2次。 4.对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 5.对新入院患者，住院